妊娠剧吐
指妊娠早期孕妇出现严重持续的恶心、呕吐，并引起脱水、酮症，甚至酸中毒，需要住院治疗者。有恶心呕吐的孕妇，通常只有0.3%-1.0%发展为妊娠剧吐。
1.病因
(1)血hCG水平升高：见于早孕反应出现与消失的时间与孕妇血hCG水平上升与下降的时间相一致，加之葡萄胎、多胎妊娠孕妇血hCG明显升高，剧烈呕吐发生率也高，提示本病可能与hCG升高有关。
(2)甲状腺功能改变：60%妊娠剧吐患者可伴短暂甲亢，呕吐严重程度与游离甲状腺激素显著相关
(3)精神因素：精神过度紧张、焦急、忧虑、生活环境和经济状况较差的孕妇易发生妊娠剧吐
2.临床表现
(1)好发时间：多见于年轻初孕妇，大多数妊娠剧吐发生于妊娠10周以前。
(2)剧烈呕吐：妊娠6周左右出现恶心、呕吐，逐渐加重，至妊娠8周发展为持续性呕吐，不能进食。
(3)水电解质平衡紊乱：孕妇出现脱水、电解质紊乱，甚至代谢性酸中毒
(4)严重表现：严重者出现嗜睡、意识障碍、谵妄昏迷、死亡。孕妇肝肾功能受损出现*疸、血胆红素和转氨酶升高、尿素氮和肌酐增高，严重者因维生素B1缺乏引发Wernicke脑病（以精神障碍、眼肌麻痹和共济失调性步态为主要症状）。
3.诊断与鉴别诊断
根据病史、临床表现及妇检不难确诊。妊娠剧吐主要应与葡萄胎、肝炎、胃肠炎等相鉴别。
4.治疗
(1)一般处理：尽量避免接触容易诱发呕吐的气味、食品等，避免早晨空腹，鼓励少食多餐。
(2)心理治疗：对精神情绪不稳定的孕妇，给予心理治疗，解除其思想顾虑。
(3)纠正脱水及水电解质紊乱：补液、补钾、补充维生素，每日静脉补液量ml左右。
(4)止吐治疗：常用药物包括维生素B6或维生素B6-多西拉敏复合制剂、甲氧氯普胺、昂丹司琼等。
妊娠期高血压疾病
(1)概念
是妊娠期特有的疾病，多发生在妊娠20周以后，表现为高血压、蛋白尿，分娩后症状随之消失，严重时出现抽搐、昏迷，甚至母婴死亡。
(2)分类
妊娠期高血压、子痫前期、子痫、慢性高血压并发子痫前期、妊娠合并慢性高血压。
1.高危因素
(1)4种疾病
高血压、慢性肾炎、糖尿病、抗磷脂抗体综合征。
(2)5个数据
孕妇年龄≥40岁、妊娠时间间隔≥10年、孕早期收缩压≥mmHg或舒张压≥80mmHg、初次产检时BMI≥35kg/m2(肥胖)。
(3)子痫病史
子痫前期病史、子痫前期家族史(母亲或姐妹)。
(4)其他
首次怀孕、本次妊娠为多胎、羊水过多、营养不良。
2.病因
(1)子宫螺旋小动脉重铸不足
正常妊娠时，子宫螺旋小动脉管壁平滑肌细胞、内皮细胞凋亡，代之以绒毛外滋养细胞，且深达子宫壁浅肌层。充分的螺旋小动脉重铸使血管管径扩大，形成子宫胎盘低阻力循环，以满足胎儿生长发育的需要。但子痫前期绒毛外滋养细胞浸润能力受损，造成“胎盘浅着床”和宫螺旋动脉重铸不足，使胎盘灌注减少，引发子痫前期的一系列症状。
(2)炎症免疫过度激活
胎儿是一个半移植物，成功的妊娠要求母体免疫系统对其充分耐受。子痫前期患者无论母胎界面局部还是全身均存在着炎症免疫反应过度激活现象
(3)血管内皮细胞受损
是子痫前期的基本病理变化，它使扩血管物质，如一氧化氮(NO)、前列环素I2(PGI2)合成减少，而缩血管物质，如内皮素(ET)、血栓素A2(TXA2)合成增加，从而促进血管痉挛。
(4)遗传因素
子痫前期具有家族倾向性，提示遗传因素与该病发生有关。
(5)营养缺乏
低清蛋白血症、钙、镁、锌、硒等缺乏与子痫前期的发生发展有关。
3.病理生理
基本病变为全身小血管痉挛、内皮损伤及局部缺血。全身各系统各脏器灌流减少，对母儿造成危害。
基本病变
病理变化
临床表现
脑
脑血管痉挛
脑水肿、充血、局部缺血、血栓形成及出血
头痛、脑梗死、视力下降、脑疝
肾
肾血管痉挛
肾小球扩张，肾血流量及肾小球滤过率下降
蛋白尿，血肌酐升高，肾功受损
肝
肝血管痉挛
子痫前期可出现肝功能异常
转氨酶升高，门静脉周围出血
心血管
血管痉挛
血压升高，外周阻力增加，心排血量减少
心肌缺血、水肿、心衰
子宫
螺旋动脉痉挛
螺旋动脉直径仅为正常孕妇的1/2
子宫缺血
胎盘
胎盘血管痉挛
胎盘灌注减少，胎盘功能下降
胎儿生长受限，胎儿窘迫
凝血
凝血因子缺乏
患者呈高凝状态，可发生微血管病性溶血
血小板减少、肝酶升高，溶血
血容量
全身小血管痉挛
血容量在孕期不能像正常孕妇一样增加
贫血，红细胞受损，溶血
4.临床表现
典型临床表现为妊娠20周后出现高血压、水肿、蛋白尿。
妊娠期高血压
子痫前期
重度子痫前期
子痫
血压
≥/90mmHg
~/90-mmHg
≥/mmHg
≥/mmHg
症状
一般无症状
可有上腹部不适，头痛
持续上腹部不适，头痛，视觉障碍
抽搐、昏迷
蛋白尿
阴性
+(≥0.3g/24h)
+++~++++
(≥5.0g/24h)
不作为诊断标准
水肿
无
可有
可有
可有
其他
产后12周血压恢复正常，产后方可确诊
水肿为参考标准，正常妊娠期也可出现，故无特异性，不能作为诊断标准
只要出现抽搐、昏迷即可确诊
5.诊断
根据病史、临床表现、体征及辅助检查即可作出诊断。
(1)妊娠期高血压
妊娠期首次出现高血压≥/90mmHg，产后12周内血压恢复正常，但无蛋白尿。若产后12周内血压未恢复正常，应诊断为慢性高血压。
(2)子痫前期
血压升高和尿蛋白出现是诊断子痫前期的基本条件。若出现肝、肾、血液系统的实验室指标异常，或有子痫发作前的症状，如头痛、眼花、上腹部疼痛等，可使子痫前期的诊断更为明确。
下列标准至少一条符合者即可诊断为重度子痫前期：
①收缩压≥mmHg，或舒张压≥mmHg。
②血小板＜×/L。
③肝功能损害(血清转氨酶水平为正常值2倍以上)，严重持续性右上腹或上腹疼痛。
④肾功能损害(血肌酐＞1.1mg/dl，或血肌酐为正常值2倍以上)。
⑤肺水肿。
⑥新发生的中枢神经系统异常或视觉障碍
(3)子痫
在子痫前期的基础上有抽搐发作。
(4)慢性高血压并发子痫前期
妊娠20周以前无尿蛋白的高血压孕妇，妊娠20周后出现尿蛋白≥0.3g/24h或突然尿蛋白增加，或血压进一步升高，或血小板低于正常值。
(5)妊娠合并慢性高血
妊娠前或妊娠20周前血压≥/90mmHg，妊娠期无明显加重；或妊娠后首次诊断高血压并持续到产后12周后。
(6)辅助检查
眼底检查可了解视网膜小动脉痉挛情况，反映本病的严重程度。
6.鉴别诊断
子痫前期应与慢性肾炎合并妊娠相鉴别。子痫应与癫痫、脑炎、脑肿瘤、脑血管畸形破裂出血、糖尿病高渗性昏迷、低血糖昏迷相鉴别。
7.对母儿的影响
(1)对母体的影响：可发生胎盘早剥、肺水肿、凝血功能障碍、急性肾衰、HELLP综合征（以溶血、肝酶升高和血小板减少为特点）、死亡等。
(2)对胎儿的影响：胎盘功能减退可导致胎儿窘迫、生长受限、死胎、死产、新生儿死亡。
8.治疗
(1)子痫前期
治疗原则主要是：降压、解痉、镇静、利尿，适时终止妊娠是最有效的处理措施。
①降压
降压治疗的目的是预防子痫、心脑血管意外、胎盘早剥等严重母胎并发症。
降压指征
①血压≥/mmHg必须降压治疗；血压≥/mmHg建议降压治疗
②血压-/90-mmHg不建议降压治疗；妊娠前已用降压药者继续降压治疗
降压目标
①未并发脏器功能害者，血压控制在-/80-mmHg
②并发脏器功能损害者，血压控制在-/80-89mmHg
常用药物
拉贝洛尔、硝苯地平、尼莫地平、尼卡地平、酚妥拉明、甲基多巴、硝酸甘油、硝普钠
严禁使用
血管紧张素转换酶抑制剂(ACE)、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)、利尿剂
②解痉
防治子痫首选硫酸镁，效果优于地西泮、苯巴比妥和冬眠合剂等镇静药
作用机制
①镁离子抑制运动神经末梢释放乙酰胆碱，阻断神经肌肉接头间的信息传递，使骨骼肌松弛
②镁离子刺激血管内皮细胞合成前列环素，抑制内皮素合成，缓解血管痉挛状态
③镁离子通过阻断谷氨酸通道阻滞钙离子内流，解除血管痉挛，减少内皮细胞损伤
④镁离子可提高孕妇和胎儿血红蛋白的亲和力，改善氧代谢
用药指征
控制子痫抽搐，防止再抽搐；预防重度子痫前期发展为子痫；子痫前期临产前用药预防抽搐。
用药方案
静脉给药结合肌内注射，用药过程中可监测血镁浓度。硫酸镁用药量＜25g/d
毒性作用
①正常血镁浓度0.75~1mmol/L，治疗浓度为1.8-3.0mmol/L，若＞3.5mmol/L即可发生镁中毒
②镁中毒首先表现为膝反射减弱或消失，继之全身肌张力减退，呼吸困难、复视、呼吸肌麻痹等
使用条件
膝反射存在；呼吸≥16次/分；尿量＞17ml/h或＞ml/24h；备有10%葡萄糖酸钙。
中毒处理
一但出现镁中毒，应立即静脉注射10%葡萄糖酸钙10ml
疗程
用至产后24-48小时停药，用药时限不超过5日
③镇静
硫酸镁无效时，可使用镇静药物来预防和控制子痫，常用药物为地西洋、苯巴比妥等。
④利尿
子痫前期患者一般不主张应用利尿剂。仅在全身性水肿、急性心衰、肺水肿、脑水肿、肾功能不全时，酌情使用呋塞米。甘露醇主要用于脑水肿，患者心衰时禁用。
⑤促胎肺成熟
孕周35周的患者，预计1周内可能分娩者，应给予糖皮质激素促胎肺成熟治疗。
分娩时机和方式
子痫前期患者经积极治疗无效时，应终止妊娠
妊娠期高血压
期待治疗至37周终止妊娠
子痫前期
重度子痫前期
24周→经治疗病情不稳定者终止妊娠
孕24~28周→根据母儿情况决定是否期待治疗
孕28~34周
病情稳定，可考虑期待治疗
病情不稳定，积极治疗24~48小时无效，促胎肺成熟后终止妊娠
≥34周→考虑终止妊娠
子痫
抽搐控制2小时后终止妊娠
A终止妊娠的方式
如无剖宫产指征，应阴道试产；若不能短时间内阴道分娩，可放宽剖宫产指征。
B.分娩注意事项
注意观察自觉症状变化；监测血压并继续降压治疗，应将血压控制在≤/mmHg；监测胎心变化。积极预防产后出血，产时不能使用麦角新碱类药物。
(2)子痫
处理原则是控制抽搐，病情稳定后终止妊娠。
①一般急诊处理
子痫发作时需保持气道通畅，维持呼吸、循环功能稳定，密切观察生命体征，留置导尿管监测尿量。避免声光刺激，防止坠地外伤、唇舌咬伤。
②控制抽搐
首选硫酸镁静脉注射。若硫酸镁应用禁忌或无效，可考虑使用地西泮、苯妥英钠或冬眠合剂控制抽搐。子痫患者产后需继续应用硫酸镁24-48小时。
③降低颅压
20%甘露醇ml快速静脉滴注降低颅压。
④控制血压
脑血管意外是子痫患者死亡最常见的原因，当血压≥/mmHg时应积极降压。重度妊娠高血压患者降压治疗——首选肼屈嗪(原称肼笨达嗪)静脉滴注。
⑤纠正缺氧和酸中毒
面罩和气囊吸氧，给予适量4%碳酸氢钠纠正酸中毒。
⑥适时终止妊娠
一旦抽搐控制后即可考虑终止妊娠。
10.预防
(1)低危人群
对低危人群目前尚无有效的预防方法。
(2)高危人群
①适度锻炼；
②合理饮食：妊娠期不推荐严格限制盐的摄入，也不推荐肥胖孕妇限制热量摄入；
③补钙：低钙饮食的孕妇建议补钙，口服至少1g/d；
④阿司匹林抗凝治疗：高凝倾向的孕妇每日睡前口服低剂量阿司匹林直至分娩。
天韵德源