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小单元（一）用药错误与防范
小单元（二）药物不良反应与药物警戒
小单元（三）药源性疾病
小单元（四）老年人安全用药
小单元（五）妊娠、哺乳、儿童及其他特殊人群用药
小单元（一）用药错误与防范
小单元（二）药物不良反应与药物警戒
小单元（三）药源性疾病
小单元（一）用药错误与防范
本节内容结构
一、用药错误的基本知识
定义：用药错误——是指药物在临床使用全过程中出现的、任何可以防范的用药不当。
用药错误的---原因？
1.管理缺失
2.认知障碍
3.操作失误（行为因素）
4.其他因素
用药错误的原因 具体内容
管理缺失 工作流程和环境的缺陷
培训缺失
患者教育欠缺
认知障碍 患者记忆力缺失或有精神障碍
操作失误（行为因素） 沟通失误
剂量计算错误
给药时间、途径或剂型错误
其他因素 产品缺陷
患者自行中断用药，自行选购药品
用药错误的---类型？
1.处方错误
2.转抄错误
3.调剂错误
4.给药错误
5.患者依从性错误
6.监测错误
7.其他
用药错误的防范
1.用药差错和ADEs报告系统（自愿报告）
2.病历审查
3.计算机监测
4.直接观察
预防用药错误的措施
1.倡导和建立——正确的用药安全文化
2.优化与改进——环境与流程
3.管理——规范到位
4.人员——培训
新的与传统的——用药安全文化的比较（★★★）
传统用药安全文化 新用药安全文化
错误是谁造成的？ 错误为什么发生？
惩罚用药错误相关个人 感谢，通过这件事发现系统中的漏洞
用药错误很罕见 用药错误随时都可能发生
仅犯错误者参与问题解决 每名医务工作者都参与问题解决
增加用药程序以减少错误发生 简化和标准化程序减少错误发生
计算比较不同组织机构差错率 从差错报告中学习
必须倡导新的用药安全文化，并建立非惩罚报告系统，使报告人感到有安全保障，不必担心发生差错后被不公平的评判或者处罚。
系统观认为发生用药错误的主要原因是
A.心理失常
B.系统问题
C.粗心大意
D.缺乏积极性
E.注意力不集中
『正确答案』B
『答案解析』系统观认为发生用药错误的主要原因是系统问题。
二、不同环节用药错误的防范措施
1.开处方环节
2.药品调配环节
①审核处方，发现问题不猜测，立即与相关人员沟通，确认无误后方可调配；
②每次配方尽可能一次性完成；
③按处方顺序调配和码放药品；
④配药后核对，核对的内容包括药名、规格、数量、标签和包装。
3.药师发药环节*确保差错不出门的最后一个环节
（1）管理层面的防范措施
（2）技术层面的防范措施：（1）～（8）
技术层面的防范措施：（1）～（8）
（1）良好的服务态度和服务语言标准化
（2）交代药物的用量
（3）交代用药时间
（4）交代服药间隔时间及有些药不能和其他药同时服用
（5）交代用药途径及用药方法
（6）交代用药注意事项
（7）指导患者正确应用特殊包装或特殊装置药品
（8）交代药品贮存条件与方法
---交代：特殊药物服用注意事项---
药物 注意事项
硝酸甘油片（首次购买） 随身携带、舌下含服
高锰酸钾片剂 需临用前加水配制成溶液
甲硝唑片 可口服也可阴道给药
胰酶肠溶胶囊 不宜嚼碎，以免发生严重的口腔溃疡
活菌制剂 不能用超过40℃的水送服
抗酸药、助消化药 嚼碎后服用，有利于增加药物的吸收
---交代：特殊剂型药物服药注意事项---
剂型 注意事项
胶囊剂 宜用温开水送服，直接口服会使胶囊黏附在咽喉和食管壁上引起刺激
包衣片 不宜在口中久含，以免包衣溶解影响其包衣目的。如掩盖药物味道、控制药物在一定部位释放等
粉剂 不宜直接给患者服用，应溶解在水中服用，以免呛入气管
混悬剂 用前需摇匀
---交代：特殊包装或特殊装置药品使用提示---
特殊包装或特殊装置药品 使用提示
保险式瓶盖的药品 须提示患者开启方法
特殊包装的药品 利福平滴眼剂等，内附药片，须先溶解再滴眼
噻托溴铵粉吸入剂，其附带的胶囊需放到吸入装置内刺破吸入，而不能直接吞服胶囊
有的药品包装内有干燥剂或抗氧化剂 须提示不能内服
气雾剂、胰岛素笔、干粉吸入剂、 须提示正确使用方法
---交代：用药注意事项---
药物 注意事项
催眠药、抗抑郁药 用药期间不饮酒（或含酒精的饮料）
卡马西平、苯妥英钠、普萘洛尔、维拉帕米、氯苯那敏 服药期间不要驾车、操作机器或高空作业
磺胺类、氟喹诺酮类药物 可产生结晶尿需多喝水
特拉唑嗪、多沙唑嗪 可引起体位性低血压，服用后患者应注意从低位向高位的转换动作时均应缓慢
ACEI类药物 若咳嗽厉害，应暂停用药并及时复诊
吸入型糖皮质激素 吸入药物后应漱口，并将漱口水吐出
铋制剂 可使舌苔、大便呈灰褐色
利福平 可使尿液、泪液呈橙红色（或者说橘红色）
吲哚美辛 可使粪便呈绿色
铁剂 可使大便呈褐色
维生素B2 可使小便呈*色
---交代：药品贮存条件与方法---
特殊包装或特殊装置药品 使用提示
包装 所有药品应保存在原始包装中，并不要将药瓶的外标签撕掉
存放 外用药品与内服药品分开摆放，置于儿童不能拿到的地方
一般药品 防霉、防潮、避免阳光直射
生物制剂 置于2～8℃保存
外用栓剂
如：吲哚美辛栓、复方甲硝唑栓、复方莪术油栓等 应放置在凉暗处贮存；
如因温度变高而软化，可以将其放入冰箱冷藏室，待其定型后重新使用
米索前列醇 应交代患者保存药品时避免受热与受潮，以避免效价降低
药品调配处方的最后一个环节是核对，核对的内容不包括
A.药名
B.规格
C.数量
D.适应症
E.标签和包装
『正确答案』D
『答案解析』核实适应症与患者病情是否相符属于处方审核的内容。
A.粉剂
B.糖浆剂
C.胶囊剂
D.泡腾片
E.混悬剂
不宜直接给患者服用，应溶解在水中服用，以免呛入气管
宜用温水送服，直接口服会粘附在咽喉和食管上引起刺激、恶心等不适的是
『正确答案』A、C
『答案解析』粉剂不宜直接给患者服用，应溶解在水中服用，以免呛入气管。
胶囊剂宜用温水送服，直接口服会粘附在咽喉和食管上引起刺激、恶心等不适。
药师在防范用药错误中的作用
1.审核处方（医嘱）或者实行医嘱重整
2.提供药学服务
3.检查和指导药物的临床使用
4.复查患者的用药情况
5.帮助医生收集和完善患者的临床信息
6.为患者提供用药教育。
三、药品的使用方法与用药指导
（一）部分药品服用的适宜时间（★★★）
（二）剂型的正确使用
（三）服用药品的特殊提示
（★★★）
（★★★）
划重点药品服用的适宜时间
选择最适宜的服药时间的意义：
√顺应人体生物节律的变化，充分调动人体内积极的抗病和免疫能力；
√增强药物疗效，提高生物利用度；
√减少或规避药物的不良反应；
√降低给药剂量，节约医药资源；
√提高用药的依从性。
应用人体生物节律的变化
服用时间 药品类别 药品名称 注释
清晨 糖皮质激素 泼尼松、泼尼松龙、地塞米松 减轻对下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴的抑制，防止发生肾上腺皮质功能不全
抗高血压药 氨氯地平、拉西地平
依那普利、贝那普利
氯沙坦、缬沙坦、
索他洛尔 有效控制杓状血压
抗抑郁药 氟西汀、帕罗西汀
瑞波西汀、氟伏沙明 抑郁、焦虑、烦躁等表现为晨重晚轻
利尿药 呋塞米、螺内酯 避免夜间排尿次数过多
泻药 硫酸镁 盐类泻药可迅速在肠道发挥作用
餐前=空腹
服用时间 药品类别 药品名称 注释
餐前 胃黏膜保护药 硫酸铝、复方三硅酸镁、复方铝酸铋 可充分附着于胃壁，形成一层保护屏障
收敛药 鞣酸蛋白 可迅速通过胃到达小肠，遇碱性小肠液而分解出鞣酸，起到止泻作用
促胃动力药 甲氧氯普胺、多潘立酮、莫沙比利 以利于促进胃蠕动和食物向下排空，帮助消化
餐前 降糖药 氯磺丙脲、格列本脲、格列齐特、格列吡嗪、格列喹酮、罗格列酮 餐前服用疗效好，血浆达峰浓度时间比餐中服用提早
钙磷调节药 阿仑膦酸钠、丙氨膦酸二钠、氯膦酸二钠 便于吸收，避免对食管和胃的刺激
抗菌药物 头孢拉定、头孢克洛、氨苄西林、阿莫西林、阿奇霉素、克拉霉素、利福平 进食可延缓药物吸收
广谱抗线虫药 伊维菌素 餐前1小时服用可增强疗效
餐中：要么——药物作用于食物
要么——保护胃肠道黏膜
服用时间 药品类别 药品名称 注释
餐中 降糖药 二甲双胍、阿卡波糖、格列美脲 减少对胃肠道的刺激及不良反应
助消化药 酵母、胰酶、淀粉酶 发挥酶的助消化作用，并避免被胃酸分解
非甾体抗炎药 ①舒林酸
②吡罗昔康、伊索昔康、美洛昔康、奥沙普秦 ①与食物同服可促使镇痛作用持久；
②与食物同服减少胃黏膜出血的几率
餐中：要么——药物作用于消化期
要么——保护胃肠道黏膜
服用时间 药品类别 药品名称 注释
餐中 肝胆辅助用药 熊去氧胆酸 于早、晚进餐时服用，可减少胆汁、胆固醇的分泌，有利于结石中胆固醇溶解
抗血小板药 噻氯匹啶 提高生物利用度，减轻胃肠道不良反应
减肥药 奥利司他 进餐时服用，有效减少脂肪吸收率
分子靶向抗肿瘤药 伊马替尼 进餐时服用或与大量水同服可减轻对消化道刺激
抗结核药 乙胺丁醇、对氨基水杨酸 进餐时服用可减少对胃肠道的刺激
餐后=保护胃黏膜
服用时间 药品类别 药品名称 注释
餐后 非甾体抗炎药 阿司匹林、二氟尼柳、贝诺酯、对乙酰氨基酚、吲哚美辛、尼美舒利、布洛芬、双氯芬酸、甲氯芬那酸、甲芬那酸 减少对胃肠道的刺激；
除外塞来昔布，因食物可延缓其吸收速度，延长作用时间
维生素 维生素B1、B2 有利于吸收
组胺H2受体阻断剂 西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁 餐后服比餐前服效果为佳，因为餐后胃排空延迟，有更多的抗酸和缓冲作用时间
睡前=药物作用于睡眠期
服用时间 药品类别 药品名称 注释
睡前 催眠药 水合氯醛、咪达唑仑、艾司唑仑、异戊巴比妥、地西泮、硝西泮、苯巴比妥 失眠者可择时选用，服后安然入睡
平喘药 沙丁胺醇、二羟丙茶碱（氨茶碱应早晨7～8点使用为佳） 哮喘多在凌晨发作，睡前服用可有效止喘
调节血脂药 洛伐他汀、普伐他汀、辛伐他汀、氟伐他汀、瑞舒伐他汀、阿托伐他汀 肝脏合成胆固醇多在夜间，晚餐后服药有助于提高疗效
睡前=规避药物不良反应
服用时间 药品类别 药品名称 注释
睡前 抗过敏药 苯海拉明、异丙嗪、氯苯那敏、特非那定、赛庚定、酮替芬 服后易出现嗜睡、困乏，睡前服用安全并有助于睡眠
钙剂 碳酸钙 以清晨和睡前服用为佳，以减少食物对钙吸收的影响
缓泻药 比沙可啶，液体石蜡 服后约12h排便，于晨起泻下
组胺H2受体阻断剂 西咪替丁 对基础胃酸分泌抑制较好，睡前服用可用于消化性溃疡急性期或病理性高分泌状态
给药时间-精细调节！
※氨基糖苷类抗生素
该类药物的毒性夜间高于白天，因此可增加白天的剂量，降低夜间剂量，以达到增加疗效的同时降低毒性反应。
※β2-受体激动剂
可采取晨低、夜高的给药方法——以利药物在清晨呼吸道阻力增加时达较高血浓度。
例如：8时口服特布他林5mg，20时服10mg——可使该药的血浓度昼夜保持相对稳定，有效控制哮喘的发作。
※“早降血压晚降脂”——适用于“杓型”血压。
对于非杓型血压，应根据患者血压的节律特征来确定服药时间——既能有效降压，又能纠正异常的血压节律，减少心血管事件风险。
钙通道阻滞剂（地平）：于早晨或晚上服药对24h平均血压的作用相同——但晚上服药可更有效地降低夜间平均血压，进而有助于非杓型血压向杓型血压的转化。
血管紧张素Ⅱ受体阻断剂（沙坦）：任何时间服用均可达到全天有效控制血压的目的——但睡前服药可使昼夜血压比值增高，并有助于非杓型血压向杓型血压转化。
清晨服用利尿剂（噻嗪）
——一方面，有助于非杓型血压转化为杓型血压。
——另一方面，清晨服用利尿剂可减少起夜次数，避免夜间排尿过多，影响休息和睡眠。
——例如：呋塞米在上午10时服用利尿作用最强。
晚上服用长效β受体阻断剂（洛尔）
——可以在不影响整体血压控制的同时，更有效降低清晨血压。
配伍选择题
A.复方铝酸铋片
B.二甲双胍片
C.甲氧氯普胺片
D.瑞舒伐他汀片
E.维生素C
1.餐中服用，可以减少对胃肠道刺激的药品是
2.餐前服用，可以充分附着于胃壁黏膜的药品是
3.餐前服用，可以促进胃排空的药品是
『正确答案』B、A、C
『答案解析』本题考查药品服用的适宜时间，注意掌握。
配伍选择题
A.泼尼松龙
B.奥利司他
C.氟伐他汀
D.多潘立酮
E.吲哚美辛
1.适宜清晨服用的药物是
2.适合睡前服用的药物是
3.适宜餐中服用的药物是
4.适合餐前服用的药物是
『正确答案』A、C、B、D
『答案解析』本题考查药品服用的适宜时间，注意掌握。
划重点剂型的正确使用
滴丸、泡腾片、舌下片、咀嚼片、含漱剂、
滴眼制、眼膏剂、滴耳剂、滴鼻剂、
栓剂、透皮贴剂、膜剂、
鼻用喷雾剂、气雾剂和干粉吸入剂、缓控释制剂
1.滴丸：主要供口服用
滴丸剂多用于病情急重者，如冠心病、心绞痛、咳嗽、急慢性支气管炎等。
①仔细看好药物的服法，剂量不能过大；
②宜以少量温开水送服，有些可直接含于舌下；
③滴丸在保存中不宜受热。
2.泡腾片剂
①供口服的泡腾片一般宜用～ml凉开水或温水浸泡，可迅速崩解和释放药物，应待完全溶解或气泡消失后再饮用；
②药液中有不溶物、沉淀、絮状物时不宜服用；
③严禁直接服用或口含；
④不应让幼儿自行服用。
3.舌下片
①给药时宜迅速，含服时把药片放于舌下；
②含服时间一般控制在5min左右，以保证药物充分吸收；
③不能用舌头在嘴中移动舌下片以加速其溶解，不要咀嚼或吞咽药物，不要吸烟、进食、嚼口香糖，保持安静，不宜多说话；
④含后30min内不宜吃东西或饮水。
4.咀嚼片
维生素类、解热药和治疗胃部疾病的氢氧化铝、硫糖铝、三硅酸镁等制剂。
①在口腔内的咀嚼时间宜充分；
②咀嚼后可用少量温开水送服；
③用于中和胃酸时，宜在餐后1～2h服用。
5.软膏剂、乳膏剂
①涂敷前将皮肤清洗干净；
②对有破损、溃烂、渗出的部位一般不要涂敷；
③涂抹部位有过敏反应，应立即停药；
④部分药物，如尿素，涂后采用封包可显著地提高角质层的含水量，封包条件下的角质层含水量可由15%增至50%，增加药物的吸收，可提高疗效；
⑤涂敷后轻轻按摩可提高疗效；
⑥不宜涂敷于口腔、眼结膜。
6.含漱剂
①含漱剂中的成分多为消毒防腐药，含漱时不宜咽下或吞下；
②对幼儿、恶心、呕吐者暂时不宜含漱；
③按说明书的要求稀释浓溶液；
④含漱后不宜马上饮水和进食，以保持口腔内药物浓度。
7.滴眼剂
①清洁双手，将头部后仰，眼向上望，用食指轻轻将下眼睑拉开成一钩袋状；
②将药液从眼角侧滴入眼袋内，一次滴1-2滴。滴药时应距眼睑2～3cm，勿使滴管口触及眼睑或睫毛，以免污染；
③滴后轻轻闭眼1～2min；
④用手指轻轻按压眼内眦；
⑤若同时使用2种药液，宜间隔10min
⑥若滴入阿托品、毛果芸香碱等有毒性的药液，滴后应用棉球压迫泪囊区2～3min，以免药液经泪道流入泪囊和鼻腔，经黏膜吸收后引起中毒反应；
⑦一般先滴右眼后滴左眼，以免用错药，如左眼病较轻，应先左后右，以免交叉感染；
⑧如眼内分泌物过多，应先清理分泌物；
⑨滴眼剂不宜多次打开使用，连续应用1个月不应再用，如药液出现混浊或变色时，切勿再用；
⑩白天宜用滴眼剂滴眼，反复多次，临睡前应用眼膏剂涂敷，这样附着眼球壁时间长，利于保持夜间的局部药物浓度。
8.眼膏剂
①清洁双手；
②头部后仰，眼向上望，食指将下眼睑拉开；
③压挤眼膏，将约1cm长的眼膏挤进下眼袋内，轻轻按摩以增加疗效，眼膏管口不要接触眼睑或睫毛；
④眨眼数次，使眼膏分布均匀，闭眼休息2min；
⑤用脱脂棉擦去眼外多余药膏，盖好管帽。
⑥多次开管和使用超过1个月的眼膏不要再用。
9.滴耳剂：
用于耳道感染或疾病。如果耳聋或耳道不通，不宜应用。耳膜穿孔者也不要使用滴耳剂。
①将滴耳剂用手捂热以使其接近体温；
②头部微向一侧，患耳朝上，抓住耳垂轻轻拉向后上方使耳道变直；
③滴入后稍事休息5min，更换另侧耳；
④滴耳后用少许药棉塞住耳道；
⑤注意观察滴耳后是否有刺痛或烧灼感；
⑥连续用药3d患耳仍然疼痛，应停止用药，医院就诊。
10.滴鼻剂
①滴鼻前先呼气；
②头部向后仰依靠椅背，或仰卧于床上，肩部放一枕头，使头部后仰；
③对准鼻孔，瓶壁不要接触到鼻黏膜。
适当吸气，使药液尽量达到较深部位；
④滴后保持仰位1min，后坐直；
⑤如滴鼻液流入口腔，可将其吐出。
⑥过度频繁或延长使用时间可引起鼻塞症状的反复。连续用药3d以上，症状未缓解应向执业医师咨询；
⑦同时使用几种滴鼻剂时：
首先滴用鼻腔黏膜血管收缩剂，再滴入抗菌药物；
⑧含剧毒药的滴鼻剂尤应注意不得过量。
11.鼻用喷雾剂
①喷鼻前先呼气；
②头部稍向前倾斜，保持坐位；
③用力振摇气雾剂并将尖端塞入一个鼻孔，同时用手堵住另一个鼻孔并闭上嘴；
④挤压气雾剂的阀门喷药，同时慢慢用鼻子吸气；
⑤喷药后将头尽力向前倾，置于两膝之间，10s后坐直，使药液流入咽部，用嘴呼吸；
⑥更换另一个鼻孔重复前一过程，用毕后可用凉开水冲洗喷头。
12.栓剂：
（1）阴道栓
①洗净双手，除去栓剂外封物；
②患者仰卧床上，双膝屈起并分开，将栓剂尖端部向阴道口塞入，并用手轻轻推入阴道深处。然后患者应合拢双腿，保持仰卧姿势约20min；
③在给药后1～2h内尽量不排尿，以免影响药效；
④应于入睡前给药，以便药物充分吸收，月经期停用，有过敏史者慎用。
（2）直肠栓
①栓剂基质的硬度易受气候的影响而改变；
②剥去栓剂外膜，顶端蘸少许液状石蜡、凡士林、植物油或润滑油；
③塞入时患者取侧卧位，腿向前屈曲，贴着腹部；
④放松肛门，把栓剂的尖端插入肛门，并用手指缓缓推进，深度距肛门口幼儿约2cm，成人约3cm，合拢双腿并保持侧卧姿势15min，以防栓剂被压出；
⑤用药前先排便，用药后1-2h内尽量不解大便。栓剂在直肠的停留时间越长，吸收越完全；
⑥在肛门外塞一点脱脂棉或纸巾，以防污染衣被。
13.透皮贴剂
①用前将皮肤清洗干净，并稍稍晾干；
②从包装内取出贴片，但不要触及含药部位；
③贴于皮肤上，按压边缘与皮肤贴紧，不宜热敷；
④皮肤有破损、溃烂、渗出、红肿的部位不要贴敷；
⑤不要贴在皮肤的皱褶处、四肢下端或紧身衣服底下；
⑥定期更换或遵医嘱。
14.膜剂
①避孕药壬苯醇醚膜以女用为好，房事前取药膜以食指推入阴道深处；注意在放置药膜时，抽出动作要快，否则薄膜遇到阴道液体后粘在手指上，导致剂量不足；
②复方炔诺酮膜从月经第5d开始服用，一日1片，连续22d，晚餐后用，不能间断；
③复方甲地孕酮膜作为短效避孕药，从月经周期第5d起，每日服1片，连服22d为1周期；
④甲地孕酮膜（妇宁膜）；
⑤毛果芸香碱膜每日用2-3贴，早起、睡前贴敷于眼角上。
15.气雾剂
①尽量将痰液咳出，口腔内的食物咽下；
②用前将气雾剂摇匀；
③将双唇紧贴近喷嘴，头稍微后倾，缓缓呼气尽量让肺部的气体排尽；
④于深呼吸的同时揿压气雾剂阀门，使舌头向下；
准确掌握剂量，明确1次给药揿压几下；
⑤屏住呼吸约10～15s，后用鼻子呼气；
⑥含激素类制剂用温水漱口。
16.吸入粉雾剂
是指微粉化药物或与载体以胶囊，泡囊或多剂量贮库形式，采用特制的干粉吸入装置，由患者主动吸入雾化药物至肺部的制剂，包括都保类、准纳器和吸乐等。
常用都保类药物有：福莫特罗粉吸入剂、布地奈德-福莫特罗粉吸入剂、布地奈德粉吸入剂；
常用准纳器：如沙美特罗-氟替卡松粉吸入剂，为多剂量型；
常用吸乐：如噻托溴铵粉吸入剂，属于单剂量吸入器。
17.缓、控释制剂
①服药前一定要看说明书或请示医师（外文药名中带有SR、ER时，则属于缓释剂型）；
②除另有规定外，一般应整片或整丸吞服，严禁嚼碎和击碎分次服用；
③缓、控释制剂每日仅用1～2次，服药时间宜固定。
---剂型的正确使用考点打包---
剂型 常考知识点总结
泡腾片 严禁直接服用或口服
舌下片 含后30分钟内不宜吃东西或饮水
咀嚼片 在口腔内的咀嚼时间宜充分；
用于中和胃酸时，宜在餐后1～2小时服用
含漱剂 含漱后不宜马上饮水和进食，以保持口腔内药物浓度
阴道栓 给药后1～2小时不排尿
直肠栓 如栓剂变软，可放入冰箱或凉水中，直到变硬为止；推入直肠，距肛门口成人3cm，儿童2cm；
给药后1～2小时不排便
缓、控释制剂 一般应整片或整丸吞服，严禁嚼碎和击碎分次服用；
给药时间固定
配伍选择题
A.咀嚼片
B.舌下片
C.泡腾片
D.阴道栓
E.控释片
1.用药后30分钟内不宜进食或者饮水的剂型是
2.用药后2小时内尽量不排尿或局部冲洗的剂型是
『正确答案』B、D
『答案解析』本题考查的是剂型的正确使用。舌下片使用时应注意服用后30分钟内不宜进食或者饮水。阴道栓用药后2小时内尽量不排尿或局部冲洗，防止药物丢失。
配伍选择题
A.泡腾片
B.咀嚼片
C.含漱剂
D.缓释片
E.含服片
1.用药后不宜即刻饮水或者进食的剂型
2.宜整片吞服，不宜嚼碎或者掰碎服用的剂型
3.宜用温水浸泡，不宜直接服用或者口含的剂型
『正确答案』C、D、A
『答案解析』本题考查的是剂型的正确使用。含漱剂用药后不宜即刻饮水或者进食，否则会破坏口腔内的药物浓度。缓控释制剂宜整片吞服，不宜嚼碎或者掰碎服用。泡腾片宜用温水浸泡，不宜直接服用或者口含。
划重点应用药物的特殊提示
（★★★）
（★★★）
（★★★）
宜多喝水的10类药物
饮水歌
抑石排石与茶碱
痛风艾滋电解质
双膦酸盐众沙星
氨基糖苷与磺胺
痛风磺胺与糖苷
碱化尿液无不安
1.宜多喝水的10类药物：
（1）平喘药：氨茶碱、胆茶碱、二羟丙茶碱
（2）抗尿结石药：排石汤、排石颗粒、优克龙
（3）抗痛风药：苯溴马隆、丙磺舒、别嘌醇
（4）双膦酸盐（骨质疏松）：阿仑膦酸钠、帕屈膦酸钠、氯膦酸二钠
（5）电解质：补液粉、补液盐
（6）磺胺类药物：磺胺嘧啶、磺胺甲噁唑、磺胺异噁唑
（7）氨基糖苷类抗生素：链霉素、庆大霉素、卡那霉素、阿米卡星
（8）氟喹诺酮类抗生素：**沙星
（9）利胆药：苯丙醇、去氢胆酸、熊去氧胆酸
（10）蛋白酶抑制剂（艾滋病）：利托那韦、茚地那韦、安普那韦、洛匹那韦
2.限制饮水的药物（4类）
（1）治疗胃病的药物
①苦味健胃药
②胃黏膜保护剂：硫糖铝、果胶铋
③直接咀嚼吞服的胃药：氢氧化铝
（2）止咳药：止咳糖浆、甘草合剂
（3）预防心绞痛发作的药物：硝酸甘油片、麝香保心丸
（4）抗利尿药：去氨加压素
3.不宜用热水送服的药物
药品种类 代表药物
助消化药 胃蛋白酶、胰酶
维生素类 维生素B1、维生素B2、维生素C
活疫苗 脊髓灰质炎糖丸
活性菌类药物 乳酶生、整肠生
酸奶不能加热
多项选择题
服用后不要立即饮水的药品包括
A.氨茶碱
B.硫糖铝
C.丙磺舒
D.川贝止咳糖浆
E.胶体果胶铋
『正确答案』BDE
『答案解析』硫糖铝和胶体果胶铋是胃黏膜保护剂，服药后在胃中形成保护膜，服用后不要立即饮水，避免保护层被水冲掉。止咳糖浆会黏附在发炎的咽喉部而发挥作用，服用后不要立即饮水，避免将药物冲掉。
1.饮酒
2.饮茶
3.咖啡
4.食醋
5.食盐
6.脂肪或蛋白质
7.吸烟
8.葡萄柚汁
1.饮酒（☆☆☆☆☆必考！）
——药与酒的相互作用结果有两方面：
一方面：降低药效
另一方面：增加不良反应发生率
何为双硫仑样反应？哪些药物可导致双硫仑样反应？
即药物影响乙醇的代谢，导致乙醛蓄积，出现双硫仑样中毒反应。
乙醇增加哪些药物的不良反应？机制？
乙醇本质上为镇静剂，可增强中枢抑制药药效，出现嗜睡、昏迷。
苯巴比妥、佐匹克隆、地西泮、利培酮。
乙醇可刺激胃肠黏膜，如同时服用解热镇痛药增加发生胃溃疡或出血的危险。
阿司匹林、吲哚美辛、布洛芬、阿西美辛。
诱发严重低血糖反应
见于使用口服降糖药，如苯乙双胍、格列本脲、格列喹酮、甲苯磺丁脲等。
增加乙醇的吸收
西咪替丁与乙醇合用，导致乙醇中毒。
也可加重甲氧氯普胺镇静的副作用。
乙醇降低其它药物疗效
√抗痛风药：别嘌醇（乙醇加重痛风）
√抗癫痫药：苯妥英钠（乙醇加速药物代谢，诱发癫痫）
√抗高血压药：利血平、肼屈嗪（乙醇增高血压）
√维生素B1、B2、烟酸、地高辛（乙醇使药物吸收减少）
√平喘药：茶碱、茶碱缓释片（吸收加快、破坏缓释系统，诱发中毒）
√抗癫痫药：卡马西平（降低患者对该药的耐受性）
最佳选择题
用药期间禁止饮酒，否则会出现面部潮红、头痛、眩晕等“双硫仑样反应”的药物是
A.青霉素钾
B.克林霉素
C.庆大霉素
D.头孢哌酮
E.阿米卡星
『正确答案』D
『答案解析』乙醇在体内经乙醇脱氢酶的作用代谢为乙醛，有些药可抑制乙醛脱氢酶的活性，干扰乙醛的代谢，使血中的乙醛浓度增高，出现“双硫仑样反应”，表现出面部潮红、头痛、眩晕等症状。所以在使用抗滴虫药甲硝唑、替硝唑，抗生素头孢曲松、头孢哌酮及抗精神病药氯丙嗪等期间应避免饮酒。
2.饮茶（了解）
茶叶中含有大量的鞣酸、咖啡因、儿茶酚、茶碱。
鞣酸+四环素类（米诺环素、多西环素）、
大环内酯类（罗红、螺旋、阿奇、麦迪、交沙霉素）
→影响抗菌活性。
→也可影响茶碱代谢，增加茶碱毒性（恶心、呕吐）
鞣酸+生物碱（麻*碱、阿托品、可待因、奎宁）
苷类（强心苷类、人参、*芩）
→形成沉淀，影响吸收。
咖啡因+催眠药→作用拮抗
咖啡因、茶碱+抗心律失常药→作用相悖
咖啡因、茶碱+单胺氧化酶抑制剂（抗抑郁药）→过度兴奋、血压升高
茶碱+利福平→妨碍吸收
茶碱+阿司匹林→影响镇痛作用
3.咖啡（了解）
咖啡因→易致缺钙，引起骨质疏松
咖啡因→过度兴奋，出现紧张、失眠、心悸、目眩、四肢颤抖
长期饮用一旦停饮→大脑高度抑制、血压下降、头痛、狂躁、抑郁
咖啡→刺激胃液、胃酸分泌，诱发和加重溃疡
咖啡因+单胺氧化酶抑制剂（抗抑郁药）→过度兴奋、血压升高
4.食醋（了解）
食醋+碱性药（碳酸氢钠、碳酸钙、氢氧化铝、红霉素、胰酶）→酸碱中和，药效丧失
食醋+磺胺类药→促使尿中形成结晶，对尿路产生刺激，甚至引起血尿、尿闭
食醋+氨基糖苷类抗生素→加重肾脏毒性作用
食醋+抗痛风药→增加药物对胃肠的刺激，不利于尿酸排泄
5.脂肪或蛋白质
该多吃的时候：
（1）口服灰*霉素时，可适当多食脂肪——使灰*霉素的吸收显著增加。
（2）口服脂溶性维生素（维生素A、D、E、K）或维A酸时，可适当多食脂肪性食物——可促进药物的吸收，增进疗效。酮康唑、双香豆素、卡马西平、螺内酯等。
（3）肾上腺皮质激素治疗类风湿性关节炎时，宜吃高蛋白食物（加速分解，抑制合成）——可防止体内因蛋白质不足而继发其他病变。
该少吃的时候：
（1）服用硫酸亚铁时，宜少食脂肪性食物——减少铁的吸收。
（2）口服左旋多巴时，宜少吃高蛋白食物——阻碍左旋多巴的吸收，使药效降低。
（3）异烟肼，不宜食用富含组胺的鱼类——使酪胺和组胺积聚，发生中毒。
（4）华法林——高蛋白饮食还可以降低华法林的抗凝效果。
6.吸烟——使很多药物的作用减弱
（1）烟碱可降低呋塞米的利尿作用；并增加氨茶碱的排泄，使其平喘作用减退、维持时间缩短。
（2）吸烟可使人对麻醉药、镇痛药、镇静药和催眠药的敏感性降低，药效变差。
（3）可使β受体阻断剂的降压及心率控制作用减弱。
（4）吸烟增加口服避孕药的心血管不良反应。
（5）烟草中含大量的多环芳香烃类化合物，是有效的肝药酶诱导剂，加快对药物的代谢速度。
7.葡萄柚汁
影响机制：
红梅环抱奈何愁
一曲作罢肝肠软
（1）钙通道阻滞剂
葡萄柚汁对大部分此类药物都有明显的相互作用；
对尼卡地平、尼群地平影响不显著，对氨氯地平无影响；
（2）他汀类：与葡萄柚汁同服，易引起中毒（肌痛、肌炎及横纹肌溶解）
（3）环孢素：可升高口服环孢素的AUC和Cmax，对静脉给药时的影响不明显。
（4）镇静催眠药：可增加口服三唑仑、咪达唑仑、地西泮的AUC和Cmax，而对阿普唑仑无影响。
西泮、唑仑+吃葡萄柚——睡不醒了
帕米、地平+吃葡萄柚——血压太低
他汀、环孢+吃葡萄柚——毒性反应
配伍选择题
A.葡萄柚汁
B.咖啡
C.食醋
D.高蛋白
E.高脂肪
1.服用左旋多巴不宜同食
2.服用环孢素不宜同食
3.服用磺胺甲噁唑不宜同食
『正确答案』D、A、C
『答案解析』高蛋白食物会影响左旋多巴的吸收，进而使其药效降低，故左旋多巴不宜与高蛋白食物同服。葡萄柚汁可升高环孢素的AUC和Cmax，不宜同服。磺胺类药在酸性条件下溶解度降低，可在尿道中形成磺胺结晶，对尿路产生刺激，形成尿闭和血尿，故其不宜与食醋同服。
配伍选择题
A.格列本脲
B.硫酸亚铁
C.维生素D
D.西咪替丁
E.左旋多巴
1.服用期间饮酒可导致低血糖反应的药品是
2.服用期间饮茶可降低疗效的药品是
3.服用期间进食高脂肪可促进吸收的药品是
4.服用期间进食高蛋白可阻碍吸收的药品是
『正确答案』A、B、C、E
『答案解析』口服降糖药格列本脲时忌饮酒，因酒可降低血糖水平，同时加重对中枢神经的抑制，易出现昏迷、休克、低血糖症状，严重时可抑制呼吸中枢而致死。茶叶中含有大量的鞣酸、咖啡因、儿茶酚、茶碱，其中鞣酸能与硫酸亚铁结合而发生沉淀，从而影响药品的吸收降低疗效。口服脂溶性维生素（维生素A、D、E、K）或维A酸时，可适当多食脂肪性食物，以促进药物的吸收，增进疗效。口服左旋多巴时，宜少吃高蛋白食物，因为高蛋白食物在肠内产生大量氨基酸，阻碍左旋多巴的吸收，使药效降低。
小单元（二）药物不良反应与药物警戒
一、药物不良反应的分类
二、药物不良反应的影响因素和预防原则
三、药物不良反应的监测与报告
四、药物警戒
一、药物不良反应的分类
治疗作用——凡能达到防治效果的作用称为治疗作用。
不良反应——不符合用药目的，对患者不利的作用。
（1）副作用：药物本身固有的，在治疗剂量下出现的与治疗目的无关的反应。
◇特点：治疗作用与副作用是相对的
取决于药物的选择性
◇例如：阿托品——扩瞳、加快心率、抑制腺体分泌、解痉…
阻断β1受体——可以降低心率、心肌收缩力和血压
阻断β2受体——可以增加血管和气管阻力、掩盖低血糖反应
√普萘洛尔——β1+β2受体阻断剂——副作用多而重
√阿替洛尔——选择性β1受体阻断剂——副作用少而轻
（2）毒性反应：
情况一：药物剂量过大或用药时间过长所引起的机体损伤性反应。
情况二：由于患者的个体差异、病理状态或合用其他药物引起敏感性增加，在治疗剂量时造成某种功能性或器质性损害。
特点：有明显的剂量效应关系，其毒性的严重程度是随剂量加大而增强。
例如：氨基糖苷类抗生素如链霉素、庆大霉素等具有的耳毒性。
（3）后遗效应：是指停药后，血药浓度已降至最低治疗水平（阈浓度）以下时，遗留下来的生物学效应。
包括：
①药物的残余作用——如服用巴比妥类药物后出现次晨的宿醉现象；
②有些药物可引起难以恢复的器质性损害——如：氨基糖苷类抗生素、奎宁和大剂量呋塞米引起的听力丧失，长期应用皮质激素后导致肾上腺分泌功能的减退。
（4）过敏反应（变态反应）：药物作为半抗原或全抗原刺激机体而发生的非正常免疫反应。
例如：青霉素过敏
特点：与剂量和疗程无关；
与药理作用无关；
过敏体质容易发生；
结构相似药物有交叉过敏。
（5）特异质反应：是一类先天遗传异常所致的反应，又称遗传药理学不良反应。少数患者用药后发生与药物本身药理作用无关的有害反应。特异质反应与药物在正常人体中引起的药理作用性质相似，但表现为“低剂量高敏感”或“高剂量不敏感”的异常反应。
①肝细胞内缺乏乙酰化酶的人群——服用异烟肼后出现多发性神经炎；
②红细胞膜内的葡萄糖-6-磷酸脱氢酶有缺陷者——服用某些药物如伯氨喹、氯喹等容易出现溶血反应；
③假胆碱酯酶缺乏者——应用琥珀胆碱后，由于延长了肌肉松弛作用持续时间而常出现呼吸暂停反应。
（6）停药反应：指长期用药、突然停药后原有疾病重新出现或加剧，又称反跳现象。
例如：
长期应用肾上腺糖皮质激素类药物，停用后引起原发疾病的复发，还可能导致病情恶化；
突然停用抗高血压药后出现血压反跳以及心悸、出汗等症状。
（7）继发反应：由于药物的治疗作用所引起的不良后杲。
例1：长期口服广谱抗生素导致二重感染（继发感染）
——敏感菌株抑制，一些不敏感菌株（如耐药性葡萄球菌及白色念珠菌等）大量繁殖，引起葡萄球菌伪膜性肠炎或白色念珠菌病。
例2：应用抗肿瘤药物引起机体免疫力低下，导致感染。
（8）依赖性：表现为主动觅药行为，一种强迫要求连续或定期使用药物的行为。
1）生理依赖性（躯体依赖性或成瘾性）：是指反复使用某些药物后造成的一种身体适应状态。
特点：一旦中断用药，即可出现强烈的戒断症状；
机体已产生了某些生理生化的变化，不用药就不能维持正常的生理功能。
2）心理依赖性（精神依赖性或习惯性）：是指使用某些药物以后可产生快乐满足的感觉，并在精神上形成使用的欲望。
特点：停用药物不产生明显的戒断症状；
机体无生理生化变化。
阿片类镇痛药（或吸毒者）的戒断症状：
表现为流鼻涕、流泪、打哈欠、瞳孔散大、体毛竖起、出汗、腹泻、全身酸痛、自发射精、血压上升、心率加快、发热、失眠及焦虑、烦燥等。
依赖性一旦产生，戒毒非常困难。
（9）“三致”作用：致癌、致畸、致突变
被正式列入致癌物和可能致癌物的名单：
如：己烯雌酚、
左旋苯丙氨酸氮芥（米尔法兰）、
苯丁酸氮芥（瘤可宁）、
环磷酰胺、
右旋糖酐铁、
非那西丁、
羟甲烯龙（康复龙）...等
致突变作用——是指药物引起机体遗传物质发生偶然出现的、可遗传的变异，可增加用药对象的后代遗传性疾病的发生率。
具有致突变作用的药物有：
√抗肿瘤药、
√某些抗生素、
√抗寄生虫药、
√抗精神病药物。
〖药物不良反应的分类和特点〗
A.患者服治疗量的伯氨喹所致的溶血反应
B.强心苷所致的心律失常
C.四环素和氯霉素所致的二重感染
D.阿托品在治疗量解除胃肠痉挛时所致的口干、心悸
E.巴比妥类药物所致的次晨宿醉现象
1.毒性反应是
2.后遗效应是
3.继发反应是
4.特异质反应是
5.副反应是
『正确答案』B、E、C、A、D
『答案解析』强心苷所致的心律失常是强心苷的心脏毒性属于毒性反应；巴比妥类药物所致的次晨宿醉现象属于后遗效应；广谱抗生素导致的二重感染属于继发反应；患者服治疗量的伯氨喹所致的溶血反应属于特异质反应；阿托品在治疗量解除胃肠痉挛时所致的口干、心悸属于副反应。
二、药物不良反应的影响因素和预防
（一）影响因素
1.药物因素
①药物本身的作用
②药物不良相互作用
③与制剂相关的不良反应
2.患者因素
①年龄
②性别
③遗传因素和个体差异
④病理状态
（二）预防原则
1.了解患者及家族的药物和食物等过敏史
2.注意特殊人群用药
3.用药选择
4.使用新药须谨慎
新药不良反应及远期效果的临床资料有限；
儿童、妊娠期妇女及老年人应慎用新药。
5.注意定期监测器官功能
6.注意ADR症状
7.注意药物的迟发反应
三、药物不良反应的监测与报告
（一）监测方法
自愿呈报系统、
集中监测系统、
记录链接系统
药物流行病学研究...等方法
（二）程度分级
按照严重程度分为三级：
轻度：指轻微的反应或疾病
——症状不发展，一般无需治疗。
中度：指不良反应症状明显
——重要器官或系统功能有中度损害。
重度：指重要器官或系统功能有严重损害
——缩短或危及生命。
（三）因果关系评价
例如：患者服用头孢拉定后出现皮疹
评价：皮疹是否为头孢拉定的不良反应？
1.评价标准
2.评价结果
5个评价标准：
①时间顺序
②是否已知
③停药消失
④给药再现
⑤排除其他
①时间顺序
——用药与ADR出现有无合理的时间关系
用药在前，ADR在后；
例如：青霉素引起的过敏性休克或死亡在用药后几分钟至几小时发生。
报告时，要注明用药时间和ADR出现时间。
②是否已知
——可疑ADR是否符合药物已知的ADR类型
符合——有助于确定；
不符合——不能轻易否定（可能是未知的、新的ADR）。
③停药消失
——停药或减少剂量后，可疑ADR是否减轻或消失。
停药或降低剂量，若不良反应消失或减轻，则有利于因果关系的分析判断。
④给药再现
——再次接触可疑药物是否再次出现同样反应。
再次给药后可疑ADR再次出现——可以肯定因果关系；
但再次给药可能会给患者带来风险，应慎用。
⑤排除其他
——所怀疑的ADR是否可用患者的病理状态、并用药、并用疗法的影响来解释。
6级评价结果：
根据上述五条标准，不良反应的评价结果有6级
肯定
很可能
可能
可能无关
待评价
无法评价
（1）肯定5条标准全符合
√用药及反应发生时间顺序合理
√停药以后反应停止，或迅速减轻或好转
√再次使用，反应再现，并可能明显加重（激发试验阳性）
√有文献资料佐证
√排除原患疾病等其他混杂因素影响
（2）很可能4条标准符合
√无重复用药史，余同“肯定”
（3）可能至少时间顺序合理
用药与反应发生时间关系密切
有文献资料佐证
（4）可能无关时间顺序不合理
ADR与用药时间相关性不密切
反应表现与已知该药ADR不相吻合
原患疾病发展同样可能有类似的临床表现
（5）待评价资料不全
报表内容填写不齐全，等待补充后再评价
或因果关系难以定论，缺乏文献资料佐证
（6）无法评价资料无法补全
报表缺项太多，因果关系难以定论，资料又无法补充
患者，女，33岁，因扁桃体炎给予头孢拉定，服用4小时后，面部出现皮疹，无其它不适，停药后皮疹消失，无合并给药，排除其它疾病可能，该病例用药与不良反应因果关系评价结果是
A.肯定
B.可能
C.很可能
D.可能无关
E.待评价
『正确答案』C
『答案解析』4条标准符合
唯缺“给药再现”
（四）不良反应监测的——报告原则？报告范围？
报告原则为——可疑即报！
报告范围——
①对于上市5年以内的药品，报告该药品引起的所有可疑不良反应。
②对于上市5年以上的药品，报告该药品引起的严重、罕见或新的不良反应。
（五）不良反应监测的报告——填写注意事项
（1）药品不良反应报告表
电子报表中的内容必须填写齐全和确切，不缺项。
（2）不良反应/事件过程描述
主要是对不良反应的描述，描述包括临床表现和体征等，要详尽、具体。
如：过敏性皮疹的类型、性质、部位、面积大小等。
（3）引起不良反应的怀疑药品
主要填写报告人认为可能是引起不良反应的药品，如认为有几种药品均有可能，可将这些药品的情况同时填上；
药品名称要求填写通用名（即包装上所用的名称）和商品名；
生产厂家要求填写全名；
一定要有批号；
用法（口服、肌注、静脉滴注或静脉注射）、用量准确明确。
商品名称 通用名称（含剂型，检测期内品种用“注明”） 生产厂家 批号
怀疑药品 施慧达 苯磺酸左旋氨氯地平片 施慧达药业集团（吉林）有限公司
并用药品
（4）用药起止时间
是指药品同一剂量的起止时间，均需填写X月X日；
用药过程中剂量改变时应另行填写或在备注栏中注明；
如某药只用一次或只用一天可具体写明。
（5）用药原因
应填写具体
如：患卵巢囊肿合并肺部感染注射头孢曲松引起不良反应，此栏应填写肺部感染。执业药师网课百度云
（6）并用药品
主要填写可能与不良反应有关的同时并用的药品。
（7）不良反应/事件的结果
是指本次药品不良反应经采取相应的医疗措施后的结果，不是指原患疾病的结果。
例如：患者的不良反应已经好转，后又死于原患疾病或与不良反应无关的并发症，此栏仍应填“好转”；
如有后遗症，需填写其临床表现。
（8）关联性评价
评价结果、报告人的职业和签名、日期均须填写齐全。
根据规定，主要报告药品引起的严重、罕见或新的不良反应的是
A.上市5年以内的药品
B.国家重点监测的药品
C.上市5年以上的药品
D.上市3年以内的药品
E.处于临床试验阶段的药品
『正确答案』C
『答案解析』对于上市5年以内的药品，报告该药品引起的所有可疑不良反应。对于上市5年以上的药品，报告该药品引起的严重、罕见或新的不良反应。
四、药物警戒
（一）概念
WHO将药物警戒定义为：发现、评价、认识和预防药物不良作用或其他任何与药物相关问题的科学研究和活动。
警戒范围：
包括：化学药、草药、传统药物和辅助药品、血液制剂、生物制品、医疗器械及疫苗。
警戒内容：
包括不合格药品；用药错误；缺少药物功效报告；
在科学数据缺乏的情况下扩大适应证用药；
中毒病例报告；药品致死率估计；
药物滥用与误用；
与化学药品、其他药品以及食品合并使用时的不良相互作用。
（二）信号来源
易混淆知识点：药物警戒的——信号来源？
不良反应监测的——检测方法？
药物警戒的---信号来源 药品不良反应监测的---监测方法
被动监测 自发报告体系 自愿呈报系统
主动监测 定点监测 集中监测系统 定点监测
处方事件监测 处方事件监测
借助信息系统进行ADR信号的提取 记录联接系统
专业刊物发表的病例报道 药物流行病学研究方法
自发报告体系（自愿呈报系统）——我国目前采用的是以国家药品不良反应监测中心为首的全国药品不良反应监测技术体系，该体系是支撑我国药品不良反应报告制度的主要力量。
优点：范围广、迅速、时间长；
缺陷：漏报、难以定量、不确定性。
信号种类——药物警戒信号通过评价后，可归类如下
（1）确认的信号：有明确的风险，有必要采取措施以降低风险。
（2）尚不确定的信号：有潜在的风险，需要继续密切监测。
（3）驳倒的信号：并不存在风险，目前不需采取措施
药物警戒的工作内容：
①早期发现未知（新发）严重不良反应和药物相互作用，提出新信号；
②监测药物不良反应的动态和发生率；
③确定风险因素，探讨不良反应机制；
④对药物的风险/效益进行定量评估和分析，将全部信息进行反馈，改进相关监督、管理及所使用的法律、法规。
①提出新信号
↓
②监测
↓
③确定、探讨
↓
④评估、分析、反馈
药物警戒的工作内容不包括
A.早期发现未知严重不良反应和药物相互作用，提出新信号
B.监测药物不良反应的动态和发生率
C.确定风险因素，探讨不良反应机制
D.对药物的风险/效益进行定量评估和分析，将全部信息进行反馈，改进相关监督、管理及所使用的法律、法规
E.处方干预
『正确答案』E
『答案解析』处方干预属于处方审核的工作，其他选项均是药物警戒的工作内容。
小单元（三）药源性疾病
一、什么是——药源性疾病？
答：药物诱发的疾病，属于医源性疾病的一种。
二、引起药源性疾病的因素有哪些？
答：
（一）患者的因素详见：第四节、第五节
（二）药物因素与前重复内容删除
（一）患者因素
患者因素 举例说明
年龄因素 新生儿使用氯霉素——导致灰婴综合征
老年人使用普萘洛尔——导致头痛、眩晕、低血压
性别因素 月经期——使用地西泮、阿米替林易中毒
遗传因素 异烟肼的代谢酶N-乙酰转移酶——存在个体差异
羟化酶缺乏者——用苯妥英钠易引起神经毒性
胆碱酯酶有遗传性缺陷的患者——用琥珀胆碱时可产生呼吸暂停，甚至达数小时
基础疾病因素 肾病患者用呋喃妥因——血药浓度升高引起周围神经炎
肝硬化患者使用利多卡因——可引起严重中枢神经系统疾病
过敏体质 荨麻疹、过敏性哮喘、过敏性休克
不良生活方式 吸烟者口服避孕药或激素替代发生血栓风险高
（二）药物因素
药物因素 举例说明
1.与药理作用有关的因素 副反应、毒性反应、继发反应、致癌、致畸、致突变等——均可引起药源性疾病
2.药物配伍变化 氢化可的松注射液因使用50%乙醇做溶剂，当与其他注射液混合，由于被稀释，可析出沉淀，导致不良反应
3.药物制剂因素 （1）药品赋形剂、溶剂、稳定剂或染色剂
（2）药物副产物、分解产物所致的药源性疾病
（3）污染物、异物所致的药源性疾病
4.药物的使用 庆大霉素不得静脉注射、只能肌注或静滴
3.药物制剂因素
（1）药品赋形剂、溶剂、稳定剂或染色剂等因素
例如：
①胶囊中色素——常可引起固定性药疹；
②年我国发生的“亮菌甲素”“齐二药假药案”事件，导致急性肾衰竭——是由于用二甘醇代替丙二醇作为溶剂造成的。
（2）药物副产物、分解产物所致的药源性疾病
例如：
①阿司匹林中的副产物——乙酰水杨酰水杨酸和乙酰水杨酸酐——能引起哮喘、慢性荨麻疹等药源性疾病。
②阿司匹林的分解产物——制剂标准中游离水杨酸的限度为＜0.05%，但由于运输、储藏的原因，游离水杨酸的含量可达0.97%——引起腹痛。
③散瞳药和缩瞳药配制眼药过程中产生分解产物
——直接刺激组织，可引起慢性滤泡性结膜炎
④静脉注射用高纯度蔗糖及甜菜糖中可分离出副产物
——多糖类化合物，可导致过敏样反应。
（3）污染物、异物所致的药源性疾病
——以生化制品及生物制品较多，例如：
①血液制品：引起的艾滋病、乙型肝炎、丙型肝炎。
②输液中颗粒物：引起的药源性疾病主要有肺部异物肉芽肿。
阿司匹林引起哮喘、慢性荨麻疹属于何种因素导致的药源性疾病
A.年龄因素
B.过敏反应
C.药物制剂因素
D.药动学相互作用
E.药效学相互作用
『正确答案』C
『答案解析』阿司匹林中的副产物——乙酰水杨酰水杨酸和乙酰水杨酸酐——能引起哮喘、慢性荨麻疹等药源性疾病。属于药物制剂因素。
三、常见药源性疾病？
划重点引起药源性胃肠道损害药物
（1）导致消化道溃疡及出血——非甾体抗炎药、呋塞米、依他尼酸、利血平、吡喹酮、维生素D。
（2）导致恶心呕吐——硫酸亚铁、抗酸药、丙戊酸钠、氨茶碱、吡喹酮、抗肿瘤药（如氮芥、氟尿嘧啶、甲氨蝶呤等）。
（3）导致肠蠕动减慢甚至肠麻痹——抗胆碱药（阿托品、东莨菪碱）、抗精神病药（氯丙嗪、氯氮平）、抗抑郁症（丙米嗪、阿米替林）、抗组胺药（氯苯那敏）。
抗精抗抑抗组胺，类同阿托抗胆碱
尿不出去和便秘，老年痴呆青光眼
权衡利弊有考量，最好不用老年人
---景老师原创，引用请注明出处---
划重点引起药源性肝病的药物
药源性肝病是最主要的药源性疾病之一。
是药品审批失败、增加警示以及撤市的主要原因。
是欧美国家急性肝衰竭（AHF）的主要原因。
发生多具不可预测性，住院患者约1%可发生药物性肝损伤，实际发生数至少为报道的16倍。
药源性肝损害多有一定的潜伏期，用药2周内发病者占50%-70%。
引起药源性肝疾病常见药物包括：
（1）唑类抗真菌药：酮康唑、氟康唑、伊曲康唑
（2）抗结核药：异烟肼、对氨基水杨酸、利福平等
（3）HMG-CoA还原酶抑制剂类药：洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀等
（4）非甾体类解热镇痛消炎药：对乙酰氨基酚、吡罗昔康、双氯芬酸
（5）沙坦类抗高血压药：氯沙坦等；
（6）抗癫痫/惊厥药物：苯妥英钠、丙戊酸钠、卡马西平；
（7）麻醉剂：氟烷、异氟烷；
（8）其它：拉贝洛尔、烟酸、丙硫氧嘧啶、奎尼丁、乙醇、甲基多巴。
总结归纳：
◆所有的——抗结核药、抗癫痫药、抗真菌药
◆地球人都知道的——他汀、非甾、沙坦
划重点引起药源性肾病的药物
（1）氨基糖苷类：
肾毒性大小的顺序为：新霉素＞阿米卡星＞庆大霉素＞妥布霉素＞奈替米星＞链霉素。
原因：经肾排泄，原型排出；
在肾浓集，直接肾毒；
早期肾损，尿量不少，
失钾失镁，低钾低镁；
尿量减少，肌酐升高，
肾衰信号，透析治疗
（2）阿昔洛韦：
中毒诱因：高浓度快速滴注、失水患者大剂量口服；
中毒机制：阿昔洛韦水溶性差、输液过少而析出结晶，阻塞肾小管、肾小球，造成肾衰竭；
注意事项：肾功能不正常的患者和婴儿，需减少药量。
用药指导——多喝水，充分水化。
（3）非甾体抗炎药
药物包括：
丙酸衍生物类（如布洛芬）
吲哚乙酸衍生物类（如吲哚美辛）
吡唑酮衍生物（如羟基保泰松）
水杨酸类（如阿司匹林）
原因：抑制肾脏的环氧化酶，从而使前列腺素合成障碍，遂引起多种肾损害，如肾小球滤过率下降、急性肾衰竭、钠潴留或尿潴留等。
（4）血管收缩药
药物：去甲肾上腺素、肾上腺素等；
原因：因可产生肾血管痉挛而致急性肾衰竭、少尿或无尿。
（5）顺铂
中毒原因：于近端小管被浓缩，损伤各级肾小管；可发生失钾、失镁和肾小管坏死。呈剂量依赖性；
顺铂引起的肾损害一般是可逆的，但大剂量或连续用也可产生不可逆性肾小管坏死。
注意事项：顺铂持续缓慢滴注，并在输注前、后12h给予加氯化钾和呋塞米的足量的生理盐水，使尿量保持不少于ml/h，可降低顺铂所致肾小管坏死的发生率。
（6）含有马兜铃酸的中药
原因：主要特点是肾间质纤维化，可表现为急、慢性肾衰竭。
以慢性肾衰竭最为多见。
（7）其他：头孢菌素类（一、二代）、
磺胺类、
喹诺酮类、
四环素类、
两性霉素B、
多黏菌素、
......
划重点引起药源性血液系统损害的药物
（1）再生障碍性贫血
（2）粒细胞减少症
（3）溶血性贫血
（4）血小板减少症
（5）血小板减少性紫癜
“一*一绿一非甾，血液损害都存在”
（1）可引起---再生障碍性贫血的药物有？
——氯霉素；
——磺胺类（磺胺异噁唑、复方磺胺甲噁唑）
——非甾体抗炎药（吲哚美辛、阿司匹林、对乙酰氨基酚）
——甲亢治疗药（甲硫氧嘧啶、丙硫氧嘧啶、卡比马唑）
——抗肿瘤药（环磷酰胺、甲氨蝶呤等）
（2）可引起---粒细胞减少症的药物有：
——磺胺类；
——氯霉素；
——非甾体抗炎药（复方阿司匹林、吲哚美辛）
——甲亢治疗药（甲硫氧嘧啶、丙硫氧嘧啶）；
——抗肿瘤药（环磷酰胺、甲氨蝶呤等）
——异烟肼；
——氯氮平、锑制剂。
（3）可引起---溶血性贫血的药物有：
磺胺类、氯丙嗪、非甾
维生素K、苯妥英钠
异烟肼、利福平、对氨基水杨酸——抗结核
氯喹、伯氨喹——抗疟疾
氨苯砜——抗麻风
“抗疟、抗麻、抗结核，抗红细胞致溶血”
（4）引起血小板减少症的药物：
◆抗肿瘤药：阿糖胞苷、环磷酰胺、白消安、甲氨蝶呤、巯嘌呤等。
◆噻嗪类：氢氯噻嗪
（5）引起血小板减少性紫癜：
如：利福平、阿苯达唑等。
小结：
◆氯霉素——再障、粒细胞减少；
◆甲亢治疗药——再障、粒细胞减少
◆磺胺类——再障、粒细胞减少、溶血性贫血；
◆异烟肼——溶血性贫血、粒细胞减少症
◆维生素K——溶血性贫血
◆非甾体抗炎药（全了！）——胃肠道损害、肝损害、肾损害、再障、溶血、粒细胞减少、药源性高血压。
划重点引起药源性神经系统损害的药物
（1）锥体外系反应
（2）癫痫
（3）听神经障碍
（1）可引起---锥体外系反应的药物？
氯丙嗪及衍生物、氟哌啶醇、五氟利多、碳酸锂；
甲氧氯普胺
利血平、甲基多巴；
左旋多巴
氯丙嗪、甲氧氯普胺
甲基多巴、左旋多巴
利血平
（2）可引起---癫痫的药物？
①中枢兴奋药
如：哌甲酯、茶碱、咖啡因、安非他明、
可卡因、麻*碱等；
②抗精神病药
③抗心律失常药
④抗疟药
（3）可引起---听神经障碍（主要为耳聋）的药物有？
氨基糖苷类、
呋塞米、依他尼酸、
水杨酸类、
抗疟药（氯喹、奎宁）
抗疟药——溶血、癫痫、耳聋
划重点引起药源性高血压的药物
（1）交感神经和副交感神经之间平衡失调，交感神经兴奋性增加，使血压升高：
①三环类抗抑郁药：可减弱可乐定、甲基多巴和胍乙啶等药物降压作用。
②麻醉药（如普鲁卡因、利多卡因、丙泊酚等）：可阻断迷走神经，兴奋交感神经，使血压升高。
③阿片受体拮抗药（如纳洛酮等）：可拮抗大剂量麻醉性镇痛药，使痛觉突然恢复，交感神经兴奋，致血压升高、心率加快、心律失常甚至肺水肿和心搏骤停。
④酒精及含酒精制剂（如左卡尼汀口服溶液、氢化可的松注射液、藿香正气水等）
⑤咖啡因及含咖啡因药物（如复方氨酚烷胺胶囊、复方酚咖伪麻胶囊等）
⑥中枢神经系统兴奋药（哌甲酯、苯丙胺等）
⑦通过肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活升高血压（如含雌激素避孕药）
（2）通过水钠潴留引起高血压：
含钠注射液（如0.9%氯化钠注射液、10%氯化钠注射液、乳酸钠林格注射液等）
含钠抗感染药物（如青霉素钠、头孢呋辛钠等）
含钠制酸剂（如碳酸氢钠等）
糖皮质激素可促进肾小管对钠的重吸收
盐皮质激素可促进远端肾小管对钠的重吸收和钾的排泄
——均可导致血压升高
（3）非甾体抗炎药可升高血压。
——抑制环氧化酶活性
（4）中药甘草有效成分为甘草酸，其水解产物甘草次酸有醛固酮样作用，长期使用可致高血压。
——即假性醛固酮增多症
（5）抗肿瘤药物（如紫杉醇、顺铂、舒尼替尼、贝伐珠单抗）可使NO生成减少，内皮肽-1系统激活——致急性肾衰竭，使肾素水平升高，造成——继发肾性高血压
（6）曲马多、芬太尼、萘甲唑啉、麻*碱、伪麻*碱、去氧肾上腺素、垂体后叶素、麦角碱、麦角新碱——直接收缩血管，使血压升高
（7）重组人红细胞生成素
——可使血液黏度增加、血容量增多，使血压升高
五、药源性疾病的——治疗？
（1）停用致病药物
（2）排除体内残留的致病药物（输液、利尿、导泻、洗胃、催吐、透析等）
（3）拮抗致病药物
（4）调整治疗方案
（5）对症治疗
以下何种药物可导致癫痫发作
A.甲氧氯普胺
B.硫酸亚铁
C.吲哚美辛
D.麻*碱
E.利血平
『正确答案』D
『答案解析』麻*碱属于中枢兴奋药，可诱发癫痫。
治疗类风湿性关节炎时，必须提醒患者每周用药一次，可能引起恶心呕吐等药源性疾病药物的是
A.来氟米特
B.泼尼松
C.雷公藤多苷
D.白芍总苷
E.甲氨蝶呤
『正确答案』E
『答案解析』治疗类风湿性关节炎使用改善病情的抗风湿药首选甲氨蝶呤，一周用药一次，甲氨蝶呤可引起恶心呕吐。
小单元（四）老年人用药
一、老年人药动学和药效学特点
二、老年人疾病特点及处理原则
三、老年人合理用药
一、老年人药动学和药效学特点
（一）老年人的药动学方面的改变
1.吸收
按主动转运方式吸收的药物，吸收减少。
如：半乳糖、钙、维生素B、铁剂等，吸收减少。
呋塞米吸收速率减慢，急性心衰时应先静脉给药。
2.分布
一方面：老年人“水少脂多”（与儿童相反）
水溶性药物→分布容积减少→血药浓度升高
脂溶性药物→分布容积增大→血药浓度降低
另一方面：老年人血浆白蛋白的降低
→使游离药物含量增加，药效增强
如：华法林。
3.代谢
肝体积缩小，肝功能减退——药物代谢减慢（Ⅰ相）
使用经肝代谢的药物时，应减小剂量，以防蓄积
4.排泄
老年人肾功能减退——药物排泄减慢
使用经肾脏排泄为主的药物时（如地高辛），应个体化调整剂量以避免蓄积中毒。
与年龄相关的最具有临床意义的改变是肾功能
老年人血肌酐正常并不能代表肾功能正常，尤其是高龄、低体重老年人，需要根据肾小球滤过率来评估肾功能。
（二）老年人的药效学特点
1.老年人对药物的反应性发生改变
●老年人对中枢神经系统药物——敏感性增加
如：对阿片类药物——反应更强（更敏感）
●对β受体激动剂或阻断剂——反应性降低（敏感性降低）
2.老年人用药个体间差异大
→同龄老年人个体间的用药剂量可相差数倍之多
老年患者因治疗脑血栓服用华法林时，剂量应该
A.较成人剂量酌减
B.较成人剂量增加
C.按体重给药
D.按照成人剂量给药
E.按成人剂量增加10%
『正确答案』A
『答案解析』老年人血浆白蛋白的降低，游离药物含量增加，药效增强，所以应该减少剂量。
关于老年人的药动学特点，叙述错误的是
A.老年人机体总含水量下降，故而水溶性药物血药浓度升高
B.老年人肝脏体积缩小，代谢药物能力下降，药物半衰期延长
C.老年人肾小球血流量逐年降低，经肾排泄的药物容易蓄积中毒
D.老年人血浆蛋白含量降低，使游离型药物增加
E.老年人的胃肠道功能变化对主动转运方式吸收的药物几乎没有影响
『正确答案』E
『答案解析』老年人胃肠道功能减退，对靠主动转运吸收的药物吸收减少。
二、老年人疾病特点及处理原则
（一）老年人疾病特点及处理原则
疾病特点：多种疾病，集于一身——“共病”
最优化药物处方：以患者为中心，全面考虑患者整体情况，确定合适的近期治疗和远期治疗目标。
共病管理和药疗的原则——“7大原则”
共病管理和药疗需遵循以下“7大原则”：
1.受益原则
应考虑“获益所需时间（TTB）”——即根据老年患者现有的疾病情况，充分考虑患者的预期寿命及其治疗目标，最后决定是否用药。
例如：如在安宁疗护阶段，主要是恰当的对症治疗，而一些用于一级预防和对因治疗的药物不会让患者获益，可以停用。
2.个体化原则
3.优先治疗原则
当老年人突发急症时，将危及生命的急性问题放在首位处理，而对于那些需要较长时间才能获益并且可能与当下急需用药存在严重相互作用的药物可暂停使用，待急症缓解后再恢复使用。
4.小剂量原则
除维生素、微量元素和消化酶类等药物可以用一般成年人剂量外，其他所有药物都应低于一般成年人剂量。
即：起始剂量小、缓慢滴定增量，以获得更大疗效和更小不良反应为准则，在临床实践中探索每位老年患者的最佳剂量。
5.连续管理原则
应建立用药清单，定期进行药物核査和药物重整，尤其当病情变化、转诊或住院时。
6.重视非药物治疗原则
在药疗之前首先考虑非药物治疗方案
7.人文关怀原则
对老年患者进行用药依从性指导，帮助患者认识疾病的严重性和用药的必要性，并采取措施以保证用药依从性。
关于老年人共病管理和药疗的原则正确的是
A.安宁疗护时，阿司匹林、他汀类等用于一级预防和对因治疗的药物应坚持使用
B.老年人的胃肠道功能变化对主动转运方式吸收的药物几乎没有影响
C.起始剂量宜大，逐渐减量至最低有效量
D.老年便秘患者，应首选缓泻药，在药物治疗的基础上配合饮食调整、腹肌锻炼
E.突发急症时优先使用急救药物，停用与急救药物产生不良相互作用的药物
『正确答案』E
『答案解析』A项要考虑患者年龄和具体情况；B项胃肠道变化会使主动转运吸收的药物吸收减少；C项应该是小剂量，逐渐加量至最低有销量；老年人首选非药物治疗。
（二）老年综合征与用药管理
定义：老年综合征——是指在老年期由多个因素引起的症候群，可能影响生活质量。如：衰弱、谵妄、跌倒、睡眠障碍、尿失禁、便秘、营养不良等。
1.谵妄
谵妄——又称为急性脑综合征。
表现为：认知障碍、意识障碍、行为障碍、睡眠-觉醒周期紊乱…
——在老年住院患者中常见。
表现：抑郁、痴呆+谵妄——“3D”现象
抑郁、痴呆、药物+谵妄——“4D”现象
当发生谵妄时的处理：
首先→核查是否有新加或调整剂量的药物，包括非处方药和酒精。
其次→排查重点高危药物，包括抗胆碱药、苯二氮（艹卓）类药、抗组胺药、阿片类镇痛药、喹诺酮类和碳青霉烯类抗生素等。
2.跌倒
——是65岁以上老年人外伤性死亡的主要原因。每年社区老年人有30%～40%会发生跌倒，女性更常见。
预防措施：对于有跌倒史或跌倒高风险的老年患者，临床药师应至少每年一次进行药物重整，尽量停用造成跌倒风险较大的药物。
可增加跌倒风险的药物有：苯二氮（艹卓）类药物
其他镇静药
抗抑郁药
抗精神病药
3.睡眠障碍
√利尿药——可以导致反复觉醒；
√有镇静不良反应的药物——会导致日间过度嗜睡，进而使夜间睡眠时间减少。
√扰乱睡眠结构的药物：
→抗抑郁药（特别是选择性5-羟色胺再摄取抑制剂）
→利尿药
→支气管扩张剂
→降压药
→糖皮质激素
→左旋多巴
4.尿失禁
——超过30%的社区老年人及50%以上医疗护理机构老年患者会有不同程度的尿失禁。
诱发尿失禁的相关药物有：
α-受体阻断剂、血管紧张素转换酶抑制剂、钙通道阻滞剂、
抗抑郁药、抗精神病药、麻醉类镇痛药、镇静催眠药、
袢利尿药、
非甾体抗炎药、
噻唑烷二酮类胰岛素增敏剂等。
5.便秘
——约30%的65岁以上老年人受便秘困扰，在女性中更多见。
可引起便秘的药物：
√降压药、
√利尿药、
√抗帕金森病药
√阿片类镇痛药。。。
●利尿药、降压药——睡眠障碍、尿失禁、便秘
●抗抑郁药、抗精神病药、麻醉类镇痛药、镇静催眠药——谵妄、跌倒
●喹诺酮类、碳青霉烯类抗生素——谵妄
6.营养不良——与肌少症、衰弱密切相关。
肌少症——与老年人躯体功能状态和生活质量密切相关；
衰弱——是老年人预后不良的最有力预测因子。
改善措施：
√对老年人营养不良、肌少症进行筛查、预防和管理。
√营养干预是维护老年人内稳态的重要措施。
男，78岁，胃癌晚期，因并发肺部感染给予抗菌联合治疗，用药后出现谵妄。患者谵妄可能的原因不包括
A.因病情严重导致脑损伤而出现谵妄
B.左氧氟沙星诱发神经系统损伤
C.亚胺培南损伤神经系统
D.吗啡诱发谵妄
E.头孢他啶诱发谵妄
『正确答案』E
『答案解析』左氧氟沙星属于喹诺酮类；亚胺培南是碳青霉素烯类；吗啡是麻醉类镇痛药。
A.甲氧氯普胺
B.利血平
C.噻嗪类利尿药
D.卡托普利
E.硝苯地平
1.可能加重老年人帕金森症状的药物是
『正确答案』A
『答案解析』帕金森症状是药源性神经系统损伤疾病，氯丙嗪，甲氧氯普胺可以加重老年人帕金森症状。
2.加重老年人抑郁症状的药物是
『正确答案』B
『答案解析』降压药利血平可以加重老年人抑郁症状。
（三）安宁疗护或终末期照护中的药物管理
终末期患者用药原则：
加用新的药物应更加谨慎——因为容易成为导致病情恶化的因素。
重整慢性病治疗药物——因为针对病因的治愈性越来越少。
例如：终末期患者应停用他汀类药物
因为有限的“获益”＜减少肌力和运动耐量的“风险”
发生治疗矛盾时的处理：
与患方的沟通十分重要，患者有权选择符合本人意愿的医疗方案。
推广预立医疗照护计划（ACP）
三、老年人合理用药
老年人存在多种用药问题，如：多重用药、潜在不适当用药和治疗不足等。
（一）多重用药
1.定义：一般认为同时应用≥5种药品时，即为多重用药。
2.危险因素：来自患者、医务人员、医疗制度等多方面。
3.不良后果：医疗资源的浪费、
用药依从性下降、
生活质量降低、
增加药物不良反应和不良相互作用发生风险、
增高认知功能受损、跌倒和功能减退的风险。
（1）药物不良反应
临床实际困难是：当怀疑发生ADR时，明确引起不良反应的药物有困难。
例如：
肝病患者因新发缺血性脑病加用他汀类药物后出现肝酶升高...
帕金森综合征患者开始服用复方左旋多巴制剂后发生便秘...
解决方案是：可询问患者服药前是否有类似症状，服药后症状是否加重。
注意：应综合考虑患者整体情况，避免结论的片面性。
（2）药物相互作用
药效学方面，例如：
√β-受体阻断剂与沙丁胺醇合用——两者药效均会降低；
√抗凝药物与抗血小板药物合用——增加出血风险。
药动学方面，例如：
√钙剂与左甲状腺素钠形成不溶性螯合物——两者吸收均下降；
√苯妥英钠竞争血浆蛋白，将华法林置换为游离型——其抗凝作用增强；
√红霉素抑制辛伐他汀的代谢——导致他汀类相关不良反应发生风险増加；
√布洛芬减少甲氨蝶呤的肾小管分泌——导致甲氨蝶呤毒性反应增加。
4.多重用药的评估及管理
（1）用药前充分评估利弊，把握主要矛盾
不评估、不开药
能少用、不多用
能不用、就不用
（2）定期进行药物重整
→对于慢性病控制稳定的社区老年居民——建议每0.5-1年进行一次药物重整。
→因病情变化而至门诊就诊或入院检査——也是进行药物重整的重要时刻。
→针对终末期患者——药物重整间隔时间应缩短，建议出院后3天内电话随访、2周医师复诊、2个月医师与药师共同复核用药情况。
为老年人进行药物重整时应重点
①核查用药适应证及是否存在重复用药问题；
②核查用法与用量是否正确；
③核查是否存在潜在不适当用药；
④
⑤
⑥评估新出现的症状是否与药物相关；
⑦
（二）不适当用药
评价老年人潜在不适当用药的参考标准有：
（多选题）半数老年人患有3种及以上共病，所以存在多种用药问题，老年人常见的不合理用药的情况有
A.多重用药
B.潜在不适当用药
C.治疗不足
D.超剂量用药
E.有禁忌症用药
『正确答案』ABC
『答案解析』老年人用药的常见问题有多重用药、潜在不适当用药、治疗不足；超剂量用药、有禁忌症用药见于处方审核。
小单元（五）妊娠、哺乳、儿童及其他特殊人群用药
一、妊娠妇女用药
二、哺乳期妇女用药
三、新生儿用药
四、儿童用药
五、肝功能不全患者用药
六、肾功能不全患者用药
七、器官移植患者用药
划重点妊娠期妇女用药
胎盘对药物的转运与其他生物膜相似，大多数药物通过被动扩散透过胎盘。
（一）药物通过胎盘的影响因素
易于通过胎盘屏障的药物特点：
→脂溶性高、
→分子量小、
→离子化程度低（疏水）——即：脂溶性药物
→弱碱性药物
（二）药物对妊娠期不同阶段胎儿的影响
□妊娠早期（0～12周）
致畸期
0～3周（18d左右）“全”或“无”→流产；
3～12周主要器官形成期→畸形；
□妊娠中后期（13周～足月）
主要器官继续生长→发育迟缓；
神经、生殖、牙齿→畸形。
3周以前全或无，要么没事要么流；
3w－3m易致畸！3w－5w最致畸！
3个月后人形成，但是仍然有风险，
影响中枢和生殖，不用药物是首选。
（三）药物对胚胎及胎儿的不良影响
1.畸形（孕早期3个月）
（三）妊娠毒性分级
FDA根据药物对胎儿的危害将妊娠用药分为A、B、C、D、X五个级别，A～X级致畸系数递增。
并要求制药企业应在药品说明书上标明等级。
记A、B、X药物！
如：各种水溶性维生素、
正常剂量的脂溶性维生素A、D
枸橼酸钾、氯化钾等。
如：青霉素、★★西林、头孢★★
红霉素、克林霉素；
美罗培南、多黏菌素B；
阿昔洛韦；
降糖药阿卡波糖、二甲双胍、门冬胰岛素；
解热镇痛药对乙酰氨基酚；
消化系统用药法莫替丁、雷尼替丁、泮托拉唑。
如：阿米卡星、氯霉素、咪康唑、
万古霉素、去甲万古霉素、
氧氟沙星、环丙沙星、莫西沙星、利奈唑胺等抗菌药物；
更昔洛韦、奥司他韦等抗病毒药；
格列吡嗪、罗格列酮、吡格列酮、瑞格列奈等降糖药；
奥美拉唑、多潘立酮等消化系统用药；
氨氯地平、比索洛尔、美托洛尔等降压药均属于此类。
（万不得已才使用！）
如：伏立康唑、妥布霉素、链霉素、
甲巯咪唑、缬沙坦氨氯地平片、卡马西平；
降压药卡托普利、依那普利；
比索洛尔、美托洛尔在妊娠中晚期使用时亦属此类。
如：降脂药辛伐他汀、洛伐他汀、阿托伐他汀、氟伐他汀、瑞舒伐他汀；
抗病毒药利巴韦林；
激素类药物米非司酮、炔诺酮、缩宫素、非那雄胺、戈舍瑞林；
以及沙利度胺、华法林、甲氨蝶呤、米索前列醇、前列腺素E1、碘甘油等均属此类。
（四）妊娠期用药原则
1.有明确的用药指征和适应征——既不能滥用，也不能有病不用；
2.可用可不用的药物应尽量不用或少用——妊娠头3个月尽量不用药物；
3.确定孕周，合理用药——及时停药
4.能单用，不联用；能用老药，不用新药
5.当两种以上的药物有相同或相似的疗效时——选用对胎儿危害较小的药物；
6.已肯定的致畸药物——禁止使用
7.禁止在孕期用试验性用药——包括妊娠试验用药
下列哪种不属于已知致畸的药物
A.甲氨蝶呤
B.对乙酰氨基酚
C.苯妥英钠
D.雄激素类
E.己烯雌酚
『正确答案』B
『答案解析』对乙酰氨基酚属于B级药物，不属于已知致畸的药物。
A.氯化钾
B.阿莫西林
C.万古霉素
D.沙利度胺
E.甲巯咪唑
1.属于A级的药物是
2.属于B级的药物是
3.属于X级的药物是
『正确答案』A、B、D
『答案解析』万古霉素属于C级，甲巯咪唑属于D级。
下列关于药物对孕妇的影响哪一项是错误的
A.孕妇不应过量服用含咖啡因的饮料
B.孕妇患有结核、糖尿病应绝对避免药物治疗以防胎儿畸形
C.受精后半个月内，几乎见不到药物的致畸作用
D.受精后3周至3个月接触药物，易发生先天畸形
E.妊娠3个月至足月除神经系统或生殖系统外，其他器官一般不致畸
『正确答案』B
『答案解析』B选项违背了妊娠期用药原则，有明确的用药指征和适应征——既不能滥用，也不能有病不用。
划重点哺乳期妇女用药
（一）易于经乳汁排泄的药物特点？
√碱性药物→易于进入乳汁、胎儿
1.抗菌药物
可用——
●青霉素类
●头孢菌素类
●亚胺培南/西司他丁
★注意：第四代头孢菌素类如头孢匹罗、头孢吡肟可以经乳汁排泄。
不可用——
·大环内酯类%分泌至乳汁
·氨基糖苷类
·喹诺酮类
·磺胺类（新生儿*疸，核*疸）
·氯霉素
哺乳期用药会抑制乳儿甲状腺功能的药物是
A.环磷酰胺
B.环孢素
C.柔红霉素
D.甲氨蝶呤
E.丙硫氧嘧啶
『正确答案』E
『答案解析』丙硫氧嘧啶是抗甲状腺药，哺乳期用药会抑制乳儿甲状腺功能。执业药师西药网课
A.脂溶性高
B.溶解度好
C.呈弱碱性
D.呈弱酸性
E.蛋白结合率高
红霉素易于在乳汁中出现的机制是
华法林较少在乳汁中出现的机制是
『正确答案』C、E
『答案解析』红霉素呈弱碱性易于在乳汁中出现；华法林蛋白结合率高较少在乳汁中出现。
划重点新生儿/儿童用药
一、儿童期药效学方面的改变
（1）中枢神经系统
注意——使用镇静剂时，年龄越小，耐受力越大，剂量相对偏大。
例如：
●抗组胺药、氨茶碱、阿托品——可致昏迷及惊厥；
●氨基糖苷类抗生素——引起第8对脑神经损伤；
●四环素、维生素A——可致婴幼儿良性颅压增高、囟门隆起
（2）内分泌系统
□特点：会影响生长发育
□例如：
糖皮质激素——可影响糖、蛋白质、脂肪代谢，长期服药会导致发育迟缓、身材矮小、免疫力低下。
人参、蜂皇浆——可影响垂体分泌；
促性腺激素的药物——可影响儿童性腺发育，导致儿童性早熟；
对氨基水杨酸、磺胺类——可抑制甲状腺激素合成，造成生长发育障碍。
（3）水盐代谢
□特点1：儿童期易致脱水与电解质紊乱。
□例如：儿童不轻易使用——泻下药、利尿药
□特点2：儿童期易影响骨骼发育
□例如：苯妥英钠、糖皮质激素、四环素——影响生长发育。
二、儿童期药动学方面的改变
三、儿童合理用药的一般原则
（1）明确诊断，严格掌握适应证
（2）根据儿童特点选择适宜的给药方案
（3）根据儿童的不同阶段严格掌握用药剂量
（4）密切监护儿童用药，防止产生不良反应
（2）根据儿童特点选择适宜的给药方案
幼儿——用糖浆、水剂、冲剂
年长儿——片剂、丸剂，服用时避免牛奶、果汁
透皮给药——方便、吸收好
小儿退热栓剂——给药方便、吸收好
灌肠法——在小儿应用较少，因药液在肠腔不易保留
多次肌注含苯甲醇为添加剂的药物——会导致臀肌挛缩症等严重不良反应
单剂量包装——避免多次剂量一次误服等
四、儿童用药剂量的计算方法
（1）根据儿童体重计算——最常用、最基本的计算方法
（2）根据体表面积计算——最准确的计算方法
（3）根据儿童年龄计算——适用于剂量幅度大且用量不需十分精确的药物，如营养类药物可按年龄计算，比较简单易行。
（4）按成人剂量折算计算——仅用于未提供小儿剂量的药物，所得剂量一般都偏小，故不常用。
（1）根据儿童体重计算
D（剂量）＝每千克体重剂量×体重（kg）
注意：
①需连续应用数日的药——如抗生素、维生素等，都按每日剂量计算，再分2~3次服用；
②而临时对症用药——如退热药、催眠药等，常接每次剂量计算。
③患儿体重——应以实际测得值为准。
④年长儿按体重计算如已超过成人用药剂量的上限——则以成人用量的上限服药。
例题：某儿童体重为15kg，口服氨苄西林，剂量标明为每天每千克体重20～80mg，分4次服用。
给药方案：（20～80）×15＝～mg/d
分成4次服用，即为每次75～mg
（2）根据体表面积计算
第一步：求体表面积
体重≤30kg：体表面积（m2）＝（体重×0.）＋0.1
体重＞30kg：体表面积（m2）＝（体重－30）×0.02＋1.05
第二步：根据体表面积计算药物剂量
D＝每平方米剂量×体表面积（m2）
例题1：已知甲氨蝶呤20mg/m2，每周一次。一个体重20kg白血病儿童，按体表面积法计算该患儿一次剂量应为?
计算：体表面积（m2）＝（体重×0.）＋0.1
＝（20×0.）＋0.1
＝0.8
给药方案：0.8×20mg/m2＝16mgqw
新生儿禁用的药物不包括下列哪种药物
A.卡那霉素
B.水杨酸钠
C.氯霉素
D.吲哚美辛
E.青霉素
『正确答案』E
『答案解析』新生儿可以用青霉素。
以下所列药物中，使用不当可能导致新生儿出现溶血的是
A.磺胺类药
B.吲哚美辛
C.维生素C
D.苯妥英钠
E.新生霉素
『正确答案』A
『答案解析』磺胺类药可导致新生儿溶血。
下列关于小儿用药的叙述哪项是错误的
A.绝不能给睡熟、哭吵或挣扎的婴儿喂药，以免引起吸入性肺炎
B.婴儿常用静脉注射或静脉点滴的方法给药
C.不可将肠溶片或控释片压碎给药
D.儿童正处于生长发育阶段，新陈代谢旺盛，因此可长期大量使用酸碱类药物
E.雄激素的长期应用常使骨骼闭合过早，影响生长和发育
『正确答案』D
『答案解析』儿童期体内水、电解质调节及平衡功能较差，不可长期大量使用影响水盐和酸碱代谢的药物。
划重点肝功能不全患者用药
（一）肝功能不全对药物作用的影响
1.一般药物：代谢慢、清除慢、游离多
所以——药效增强、不良反应多、易中毒
2.特殊药物：代谢后方有活性的前体药，因代谢慢
所以——活性代谢产物减少，药效下降
如：可待因、依那普利、环磷酰胺
（二）肝功能的评估方法
（1）生化指标——评价肝功能损害
常用的指标有：ALT、AST、ALP、BIL
当：ALT＞8～10ULN（ULN：正常值上限）
或：ALT＞3ULN且BIL＞2ULN
——表明：出现了肝功能损害
（2）CTP评分——评价肝功能不全分级
注：5～6分为CTPA级或轻度肝功能不全
7～9分为CTPB级或中度肝功能不全
10～15分为CTPC级或重度肝功能不全
（三）肝功能不全患者调整剂量的方法
（1）根据生化指标调整剂量——详见表3-6
当：1ULN＜ALT/AST/ALP/BIL≤3ULN时
——减量或加保肝药，如：葡醛内酯、肌苷等
当：ALT/AST/ALP/BIL＞3ULN时
——应停药，并禁用化学结构类似的药物
（2）根据CTP评分调整剂量
CTP-A级患者——正常剂量的50%
CTP-B级患者——正常剂量的25%
CTP-C级患者——只能使用经临床试验证实安全性好或药动学不受肝病影响或可进行有效监测的药物
谨慎使用，必要时减量
避免用
减量用
无需调整剂量
（四）肝功能不全者给药方案调整
（五）肝病患者慎用的药物
——略，见药源性肝病
肝功能不全患者用药原则包括
A.明确诊断，合理用药
B.避免和减少使用对肝脏毒性大的药物
C.初始剂量宜小，必要时TDM，做到给药方案个体化
D.肝功能不全而肾功能正常的病人可选用对肝毒性小，并且从肾脏排泄的药物
E.定期监测肝功能，及时调整治疗方案
『正确答案』ABCDE
划重点肾功能不全患者用药
（一）肾功能不全患者药动学和药效学的特点
（1）吸收——维生素D羟化不足，可导致钙吸收减少
（2）分布——酸性药物游离增加，易中毒
（3）代谢——
（4）排泄——排泄慢，半衰期长，易蓄积中毒，
尤其是酸性药物
（二）肾功能不全患者用药原则
（1）明确诊断——合理选药
（2）避免或减少使用——肾毒性大的药物
（3）注意药物相互作用——特别应避免与有肾毒性的药物合用
（4）肾功能不全而肝功能正常者——可选用双通道（肝肾）消除的药物
（5）根据肾功能的情况调整用药剂量和给药间隔时间，必要时进行TDM——设计个体化给药方案
（三）肾功能不全者给药方案调整
（1）简易法
（2）根据肌酐清除率调整用药方案
（3）其他——可按药物说明书上介绍的各种图、表、公式调整用药剂量与给药间期。
（4）个体化给药——使用治疗窗窄的药物时，有条件者应进行血药浓度监测，使峰浓度与谷浓度控制在有效而安全的范围。
（1）简易法：
抗菌药每日剂量分别：
◆肾功能轻度损害，剂量减低至正常剂量的2/3～1/2
◆肾功能中度损害，剂量减低至正常剂量的1/2～1/5
◆肾功能重度损害，剂量减低至正常剂量的1/5～1/10
（2）根据肌酐清除率（Ccr）调整用药方案
成年男性Ccr＝（－年龄）×体重/（72×Scr）
成年女性Ccr=成年男性Ccrx0.85
体重单位：kg
血肌酐（Scr）单位：mg/dl
划重点透析患者用药
1.透析对药物清除的影响及剂量调整
影响药物通过透析膜的因素有：
①药物的特性
不易通过透析膜被清除的药物——
分子量大于、
低水溶性、
血浆蛋白结合率高、
分布容积大
②透析器的特性
③血液成分阻力及透析液成分阻力。
透析期间被透析清除的药物总量＝透析液中药物浓度×透析液体积
透析期间药物的总清除率＝透析清除率＋内源性清除率
被透析清除的药物在透析后酌情追加剂量，使之能达到有效的治疗浓度。
2.透析患者用药注意事项
（1）透析患者常用药物——
①磷结合剂
②维生素D
③铁剂
④维生素B和维生素C
⑤缓泻药
⑥促红素（EPO）
⑦非甾体抗炎药
透析常用药物 原因 注意事项
磷结合剂（钙剂） 磷不能通过透析而被清除，肾衰患者常有高磷血症，使用“磷结合剂”以减少磷的吸收 注意必须在进食的同时服用，否则无效
维生素D（骨化三醇、阿法骨化醇） 肾脏功能发生衰竭时，就会缺乏活性形式的维生素D 应在晚上睡前服药
铁剂 促进身体合成红细胞 宜在两餐间服用铁剂，与钙剂错开，不饮茶
维生素B和维生素C 易由透析丢失，需每日补充 VC1g；
B1和B6各10mg
缓泻药（开塞露、乳果糖） 透析患者易形成便秘
促红素（EPO） 肾衰者，肾脏不能产生足够EPO EPO只能采用注射方式给药
非甾体抗炎药（内服：对乙酰氨基酚；外用：双氯芬酸乳膏） 透析患者可出现骨关节疼痛或头疼 首选对乙酰氨基酚缓解疼痛，避免应用阿司匹林
（2）透析患者因特殊需要而使用的其他药物——
①胰岛素——糖尿病患者的胰岛素，可经透析液给药；
②肝素——便于透析液排出；肝素不可经透析膜给药；
③抗高血压药——随着透析和水负荷的纠正血压恢复应逐渐减少抗高血压药物的使用，甚至停药；
④抗生素——控制感染或预防感染；抗生素也可经透析液给药。
A.乳果糖
B.铁剂
C.对乙酰氨基酚
D.阿法骨化醇
E.维生素B/C
1.腹膜透析患者容易丢失的水溶性维生素是
2.服用何种药物可以减轻透析患者出现骨和关节的疼痛或头痛
3.可消除便秘，避免腹腔感染和腹膜透析液引流不畅的药物是
『正确答案』E、C、A
『答案解析』腹膜透析患者容易丢失的水溶性维生素是维生素B/C，对乙酰氨基酚可以减轻透析患者出现骨和关节的疼痛或头痛；乳果糖可消除便秘，避免腹腔感染和腹膜透析液引流不畅。
（多项选择题）
透析患者用药时错误的是
A.透析患者服用钙剂同时服用铁剂
B.透析患者每天补充维生素
C.透析患者可服用阿司匹林，不能使用对乙酰氨基酚
D.腹膜透析患者使用抗高血压药时，不需调整剂量
E.腹膜透析患者如近期内作牙齿或上呼吸道检查操作时，需使用抗生素以预防感染
『正确答案』ACD
『答案解析』宜在两餐间服用铁剂，与钙剂错开；对乙酰氨基酚可缓解疼痛，避免应用阿司匹林；随着透析和水负荷的纠正血压恢复应逐渐减少抗高血压药物的使用，甚至停药。
划重点器官移植患者用药
免疫抑制剂品种
●糖皮质激素、
●钙调磷酸酶抑制剂（CNI，如他克莫司、环孢素）
●雷帕霉素靶蛋白抑制剂（mTOR，如西罗莫司）
●嘌呤和嘧啶合成抑制剂（如吗替麦考酚酯、咪唑立宾、硫唑嘌呤）
1.免疫抑制剂使用原则
（1）采用免疫抑制剂联合用药方案。
（2）遵循个体化的用药原则，制定个体化的用药方案。
（3）某些药物如CNI类需要通过监测血药浓度来调整用量。
（4）
2.免疫抑制剂给药方案
（1）环孢素（CsA）
①软胶囊需整粒吞服；
②环孢素受食物影响小，但为减小血药浓度波动，建议采取固定的给药方案，可选用餐前或餐后给药，但用药时间要求一致。
（2）他克莫司（FK）
①因受食物影响明显——建议患者空腹给药，即餐前1小时或餐后2小时服药；
②两次用药应间隔12小时。
（3）吗替麦考酚酯（MMF）
——建议空腹给药（受食物影响明显）
（4）巯唑嘌呤（AZA）
——建议与食物同服以减少胃肠道不适症状。
（5）咪唑立宾（MZR）
——建议保持固定的给药方案，给药时间要求一致
——餐前或餐后
（6）来氟米特（LEF）
——建议保持固定的给药方案，给药时间要求一致
——餐前或餐后
（7）西罗莫司（SRL）
——本药片剂禁止压碎、咀嚼、或掰开；
——建议保持固定的给药方案，给药时间要求一致
——餐前或餐后
（8）糖皮质激素
——每日一次，给药时间建议为早8点左右
——可选择餐前或餐后给药，但用药时间要求一致
他克莫司、吗替麦考酚酯
——受食物影响明显
3.免疫抑制剂用药监护
→维持期患者：最好每个月监测一次药物谷浓度；
→如发生急性疾病或使用可能干扰免疫抑制剂血浆浓度的药物时：应增加监测频率。
→常用免疫抑制剂的药物-药物（食物）相互作用
——见下表
免疫抑制剂（A药） 药物 食物 作用结果
他克莫司
环孢素 抗真菌药
大环内酯类
钙通道阻滞剂
肠道动力药 葡萄柚（汁） 导致A浓度升高
抗结核药 高脂饮食 导致A浓度降低
吗替麦考酚酯 他克莫司
阿昔洛韦 导致A浓度升高
考来烯胺
抑酸剂 导致A浓度降低
西罗莫司 抗真菌药
大环内酯类
钙通道阻滞剂
肠道动力药 葡萄柚（汁）
高脂饮食 导致A浓度升高
抗惊厥药
抗结核药（利福…） 导致A药浓度降低
4.慢性排斥反应的危险因素及防范措施
（1）患者依从性
（2）伴发疾病的影响
①腹泻：他克莫司可诱发药物性腹泻，而同时腹泻也会使他克莫司吸收减少导致免疫抑制效应不足而引发排斥反应。
②感染
③伴发疾病用药
（3）药物毒性CNI（他克莫司、环孢素）具有肾毒性，长期CNI暴露与患者发生慢性移植肾功能障碍可能相关。
5.建议药师开展的防范排斥反应措施如下：
①吿知患者免疫治疗的重要性；
②指导患者正确使用免疫抑制剂；
③告知患者药物浓度监测周期及检测结果的意义；
④做好伴发疾病药物治疗方案的调整；
⑤帮助疑似出现排斥反应的患者排查可能的影响因素。
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