解释
单药治疗未达标的患者，宜药物联合治疗，包括ARB+利尿剂、ARB+CCB、CCB+利尿剂，三药联合使用ARB+CCB+利尿剂。老年收缩期高血压包括：降压治疗和抗动脉硬化治疗。他汀类药物可显著改善患者动脉顺应性，降低收缩压；硝酸酯药物有效降低收缩压，缩小脉压差。高血压伴左室肥厚首选血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)+利尿剂，限盐，减轻体重。解释
ACEI长期应用能可抑制和逆转心血管重构，减轻左室肥厚，改善心肌硬度——ACEI降低高血压、慢性心功能不全患者心脏的前、后负荷；减少AngⅡ的生成，抑制AngⅡ对心肌及血管平滑肌细胞的促增生作用；减轻醛固酮的促进心肌间质纤维化作用。高血压伴冠心病或心肌梗死首选β阻滞剂，血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI），钙拮抗剂。解释
避免降压过快引起反射性心动过速，心肌梗死应选择无内在拟交感活性作用的β受体阻滞剂。高血压伴心力衰竭首选血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）+螺内酯类利尿剂。不宜用钙拮抗剂，β受体阻滞剂（重度心力衰竭时）。解释
心衰需要大量迅速利尿，降低心脏容量负荷，缓解肺淤血，因此使用短效利尿剂。ACEI通过降低血管紧张素Ⅱ和醛固酮等作用使心脏前后负荷减轻，使外周血管和冠状血管阻力降低，增加冠脉血供，使心肌纤维化减少，心肌细胞凋亡减慢。高血压合并糖尿病首选血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI），α受体阻滞剂。也可用钙拮抗剂，不宜应用大剂量利尿剂和β受体阻滞剂。解释
ACEI对高血压合并早期糖尿病的患者的肾脏有保护作用。
高血压合并高脂血症首选减体重，限热量，加强体育锻炼。可用α受体阻滞剂降低总胆固醇，增加高密度脂蛋白胆固醇（HDL），或选用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI），钙拮抗剂等。不宜应用大剂量利尿剂和β受体阻滞剂。解释
β受体阻滞剂在大剂量长期用药时，可引起脂质代谢异常，表现为血甘油三酯、胆固醇升高等。高血压合并肾脏病变可选用钙拮抗剂或双通道排泄的血管紧张素转换酶抑制剂ACEI。如，内生肌酐清除率30ml/分钟，不用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）。解释
ACEI对于双侧肾动脉狭窄或者单侧肾动脉严重狭窄的患者禁用，它可以造成外周血管扩张，从而起到降低外周阻力的作用，可能导致肾血流灌注不足，造成肾功能损伤。高血压伴痛风高尿酸血症可选钙拮抗剂，血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB），不用利尿剂。解释
利尿剂，如氢氯噻嗪等可增加近曲小管对尿酸的再吸收，减少肾小管对尿酸的分泌，其它利尿剂呋塞米、托拉塞米、依他尼酸也有此作用；ARB，如氯沙坦不仅有降压作用而且有降低血尿酸作用。高血压伴哮喘、慢支、肺气肿可选钙拮抗剂，不宜用β或α受体阻滞剂。解释
支气管平滑肌上存在β受体，β-受体阻滞可使支气管平滑肌收缩而增加呼吸道阻力，故在支气管哮喘或慢性阻塞性肺疾病患者，有时可加重或诱发哮喘的急性发作，因此有气道功能损伤的患者禁用。高血压伴精神抑郁症可选钙拮抗剂或血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI），不宜用利血平、甲基多巴、含利血平的复方制剂。解释
利血平、甲基多巴可降低5-羟色胺、去甲基肾上腺素、甲基肾上腺素等神经递质浓度，长期应用会引起抑郁症状。高血压伴消化性溃疡不宜用利血平及其复方制剂。解释
利血平属于肾上腺素能神经阻滞剂，用药后交感神经系统功能受到抑制，而副交感神经系统的功能相对占优势，从而导致胃酸分泌增加，加重溃疡。高血压伴脑血管病急性缺血性脑卒中不宜降压太低；出血性脑卒中应紧急降压；脑梗死溶栓时慎用静脉降压药；病情稳定时选用钙拮抗剂。解释
针对脑卒中高血压治疗应以维持脑灌注压、预防脑卒中复发为目的，在充分评估患者的临床情况基础上，按个体化原则，谨慎地选择合理的药物。长效CCB不仅有较好的平稳降压作用，还有明确的抗动脉粥样硬化作用，可作为高血压伴有动脉粥样硬化性脑血管疾病的首选药物。围手术期高血压乌拉地尔具有自限性降压作用，使用大剂量亦不产生过度低血压，是围手术期高血压常用药。硝普钠、硝酸甘油、艾司洛尔、拉贝洛尔也可用于围手术期高血压。解释
β受体阻滞剂可降低术后房颤发生率、非心脏手术心血管并发症的发生率和病死率，适用于术前血压控制。高血压急症严重危及患者生命，需要紧急处理。但短时间内血压急骤下降，可能使重要器官的血流灌注明显减少，应采取逐步控制性降压，宜采用静脉给药。妊娠期高血压在接受非药物治疗措施以后，血压≥/mmHg时开始药物治疗。最常用的口服药物有拉贝洛尔、甲基多巴和硝苯地平，禁用ACEI和ARB，尽量避免选用利尿剂。解释
CEI和ARB直接作用于肾素-血管紧张素系统，能引起胎儿和新生儿的肾功能衰竭，胎儿头颅发育不良和胎儿死亡，因此妊娠期禁用ACEI和ARB。
噻嗪类利尿剂能通过胎盘屏障和出现于脐带血液中，引起胎盘灌注降低，胎儿电解质紊乱和其它可能发生于成年人的作用。因此尽量避免选用利尿剂。
（文/上海中医院药学部王瑛）
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