前言
3月24日是世界防治结核病日。在年最新发布的多中心研究发现，我国药物性肝损伤的年发病率约达到23.8/10万，远超西方国家，其中抗结核药物性肝损伤是我国DILI的常见原因之一。借着今天是世界防治结核病日，小编带大家认识一下药物性肝损伤，谈谈其易感人群以及抗结核药物性肝损伤应该如何处理。
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什么是药物性肝损伤？
药物性肝损伤（drug-inducedliverinjury，DILI）通常是指由各类处方或非处方的化学药物、生物制剂、传统中药(TCM)、天然药(NM)、保健品(HP)、膳食补充剂(DS)及其代谢产物乃至辅料等所诱发的肝损伤,是目前最常见和最严重的药物不良反应之一，重者可致急性肝衰竭甚至死亡。我国目前报道的DILI发病率主要来自相关医疗机构的住院或门诊患者，其中急性DILI约占急性肝损伤住院比例的20%。
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药物性肝损伤的临床分型和表现如何？
药物性肝损伤基于发病机制可分为固有型（InDILI）和特异质型（IDILI）。基于病程可分为急性DILI和慢性DILI，在临床上，急性DILI占绝大多数，其中6%-20%可发展为慢性。基于受损靶细胞类型，DILI又分为肝细胞损伤型、胆汁淤积型、混合型和肝血管损伤型。不同药物可导致相同类型肝损伤，同一种药物也可导致不同类型的肝损伤。
药物性肝损伤可表现为无症状性肝脏生化指标升高；也可出现肝炎样、肝纤维化、肝硬化等，严重者可致肝衰竭，甚至危及生命。
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哪些人群更易发生药物性肝损伤呢？
除遗传学因素外，以下人群可能是药物性肝损伤的易感人群：
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高龄患者：高龄可能是DILI的重要易感因素，也有研究表明这可能与高龄患者处方量增加有关。
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女性患者：女性可能对某些药物如米诺环素、甲基多巴表现出更高的易感性。
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妊娠期患者：孕妇对某些药物如甲基多巴、丙硫氧嘧啶、抗生素及抗逆转录病毒药物有易感性。
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有基础疾病的患者：有研究显示，慢性肝病基础的患者一旦发生DILI，出现肝功能衰竭或者甚至死亡的风险更高；自身免疫性肝病也可能增加患者对DILI的易感性；其他如艾滋病、糖尿病、肿瘤及心脏病也是DILI可能的易感因素。
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服用多种药物患者：药物的相互作用是增加DILI风险的不容忽视的因素，如抗结核药与其他有肝损害的药物合用，DILI的发生率增加。
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饮酒患者：服药期间饮酒可能增加某些药物如度洛西汀、对乙酰氨基酚、甲氨蝶呤及异烟肼等引起DILI的风险。
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引起药物性肝损伤的常见药物有哪些？
目前全球上市的药物中，已知的有种以上具有潜在肝毒性，常见药物包括非甾体类抗炎药（如对乙酰氨基酚）、抗感染药物（如克林霉素、抗结核药物等）、抗肿瘤药物（如环磷酰胺）、中枢神经系统用药（如卡马西平）、心血管系统用药（如阿托伐他汀、卡托普利）、代谢性疾病用药（如甲巯咪唑）、激素类药物（如己烯雌酚），以及某些生物制剂（如英利昔单抗）和TCM-NM-HP-DS（如维生素）等。
抗结核药物中，异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、丙硫异烟胺、对氨基水杨酸、利福布汀和利福喷丁等发生DILI的频率较高，乙胺丁醇、贝达喹啉、德拉马尼等发生DILI的频率较低，氨基糖苷类、卷曲霉素、环丝氨酸和利奈唑胺等发生频率极低。
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抗结核药物性肝损伤应该如何处理呢？
抗结核药物性肝损伤多发生在用药后1周至3个月内，高峰期出现在1-2周或2个月左右，临床上几种表现常可同时存在且呈动态变化。抗结核治疗过程中一旦出现肝功能损伤，首要措施是及时停用导致肝损伤的可疑药物，为保障抗结核治疗的效果，对固有型DILl可酌情减少药物剂量。治疗前应综合评估患者的结核病病情、肝损伤程度、相关危险因素及全身状况等。对于抗结核药物所致DILI，推荐：
?丙氨酸氨基转移酶（ALT）3倍正常值上限（ULN），无明显症状及*疸者，可在密切观察下保肝治疗，并酌情停用肝损伤发生频率高的抗结核药物。
?ALT≥3倍ULN，或总胆红素≥2倍ULN，应停用肝损伤相关的抗结核药物，保肝治疗，密切观察。
?ALT≥5倍ULN，或ALT≥3倍ULN伴有*疸、恶心、呕吐、乏力等症状，或总胆红素≥3倍ULN，应立即停用所有与肝损伤相关的抗结核药物，监测凝血酶原活动度变化，积极保肝治疗，严重肝损伤患者应采取综合治疗措施，有肝功能衰竭表现时应积极采取抢救措施。
目前常见的保肝药物具有改善肝脏功能、促进肝细胞再生、增强肝脏解毒功能等作用，可根据患者的临床表现和分型选择适当的药物治疗。具体药物分类见表1。
表1常用保肝药物分类
药物分类
代表药物
解毒类
葡醛内酯、还原性谷胱甘肽、硫普罗宁
降酶类
联苯双酯、双环醇
利胆类
熊去氧胆酸、腺苷蛋氨酸、茴三硫、茵栀*
促肝细胞再生类
促肝细胞生长素、多烯磷脂酰胆碱
抗炎类
甘草酸单胺、甘草酸二铵、复方甘草酸苷、异甘草酸镁
促进肝细胞能量代谢类
腺苷三磷酸、辅酶A、肌苷、维生素类、门冬氨酸钾镁、复方二氯醋酸二异丙胺、门冬氨酸鸟氨酸
药师提醒
科学认识
知识科普
自我防护
目前中国HepaTox和美国LiverTox网站均记录了常见药物的肝损伤信息，为具有潜在肝毒性的药物及评估其风险和收益提供了重要依据。
?DILI是抗结核治疗过程中最为多见的药物不良反应，应严格按照病情需要和药品说明书用药，监测肝功能；
?用药前明确危险因素，有利于预防和早期发现DILI；对于有高危因素的患者需谨慎选用抗结核药物，尽量少用或慎用肝损伤发生频率较高的抗结核药物，并给予预防性保肝治疗；
?肝功能不全患者应尽量减少肝毒性药物的联用，并根据肝功能情况调整给药剂量；
?药物相互作用也可能加重药物性肝损伤，联合用药时需注意监测或调整给药方案；
?引起肝损伤的原因有很多，发生肝损伤后，需及时进行因果关系评估，停用可疑药物，并采取正确的处理措施纠正肝功能异常。
参考文献
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