年1月，欧洲心脏病学会(ESC)高血压委员会联合欧洲高血压学会共同发布了围产期高血压的管理的意见书。
该指南主要阐述了围产期高血压疾病的诊断、分类、处理，特殊提到了妊娠合并嗜铬细胞瘤的处理。本指南的目的是批判性地回顾目前关于高血压围产期管理的文献，并为临床医生提供建议（该指南中围产期定义为出生前至产后28天）。
先来看指南的主要内容：
①围产期高血压疾病十分影响母儿发病率及死亡率；②收缩压＞mmHg与不良母亲结局有关（中风、肺水肿）；③早期诊断和充分治疗十分关键；④血压≥/mmHg超过15min需要即刻药物治疗；⑤目前推荐拉贝洛尔静注及口服硝苯地平作为孕期高血压急症的一线治疗；⑥甲基多巴不能主要用于紧急降压；⑦推荐硫酸镁预防子痫前期及子痫的治疗，但不应与钙通道阻滞剂合用（低血压风险）；⑧孕妇早期征兆，例如收缩压＞mmHg、心动过速、少尿，应进行适当的诊断检查及治疗；⑨拉贝洛尔、硝苯地平、乌拉地尔、美托洛尔对于哺乳是安全的。1围产期高血压的病因：1.妊娠期高血压的延续?孕前已存在的高血压（通常持续超过产后6周）
?妊娠期高血压，包括子痫前期（妊娠期高血压合并显著蛋白尿；应在产后6-12周缓解）
2.新发的子痫前期（头痛、上腹痛、视觉损害、癫痫）3.医源性因素?药物：NSAIDs（镇痛）、麦角碱类衍生物（产后出血）、麻*碱（纠正低血容量）
4.疼痛（镇痛不够）5.焦虑上述子痫前期的定义与《年ESC孕期心血管疾病管理指南》是一致的。然而，国际妊娠高血压研究会介绍了一个新的子痫前期的边界定义：妊娠期高血压伴随以下一项或多项在妊娠20周及以后新发的情况--蛋白尿、母体器官损害证据（急性肾损伤、肝损、神经系统并发症、血液系统并发症）、子宫胎盘损害（胎儿生长受限、异常脐动脉血流波形）。2围产期轻中度高血压的管理围产期轻中度高血压指血压处于-/90-mmHg。非药物治疗如饮食和生活方式干预作用有限，但仍可小心进行规律运动，肥胖妇女应该避免体重增加超过6.8kg。在下列临床情况下，降压药物应在大于/90mmHg的值下开始使用：●妊娠期高血压（有/无蛋白尿）●慢性高血压合并妊娠期高血压●妊娠期间任何时候出现亚临床器官损伤或症状的高血压药物选择：1.甲基多巴（α-2激动剂）2.β受体阻滞剂（大多选择拉贝洛尔，一种非选择性β受体阻滞剂，大剂量时是α受体阻滞剂此外，β-1选择性药物如美托洛尔和比索洛尔被广泛使用，并被认为是安全的，阿替洛尔最好避免）3.二氢吡啶钙通道阻滞剂（大多选择硝苯地平，也可以使用非洛地平和伊拉地平）4.ACE抑制剂、血管紧张素受体阻滞剂和肾素抑制剂在妊娠期不推荐使用。3围产期急性起病、严重高血压年的妊娠期心血管疾病指南推荐SBP≥或DBP≥mmHg作为需住院的急症。ACOG认为，严重高血压的急性发作是通过标准技术测量持续15分钟以上血压≥/mmHg。
表1围产期高血压急症的危险因素
表2可疑高血压急症的基础诊断检查
表3孕妇早期警告标准
高血压急症的快速降压目标——降低平均血压15-25%同时保证收缩压-mmHg且舒张压90-mmHg。
表4治疗妊娠期高血压急症的常用药物
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4心衰的处理意见对于出现心力衰竭的孕妇，应由一个多学科小组进行评估，该小组根据产妇和胎儿的情况决定如何处理：
1.在严重心力衰竭和/或胎儿窘迫的情况下，终止妊娠是唯一的选择。2.在轻度心力衰竭和无胎儿窘迫的情况下，应继续妊娠并同时进行心衰的治疗。3.妊娠期急性心力衰竭药物治疗遵循非孕妇指南，仅少数例外。4.利尿剂在怀孕期间被认为是安全的，但应避免血容量耗竭，并考虑预防性抗凝。5.ACEI和ARB在怀孕期间是禁忌，只能在特殊情况下使用。6.其他降低后负荷的药物，如硝酸盐或肼苯哒嗪，可考虑用于治疗心力衰竭。7.基于一些病例报告和已报道的副作用不多，无创正压通气也可以考虑。5终止妊娠1.对妊娠37周的妊娠期高血压或轻度子痫前期妇女应建议终止妊娠。2.分娩的最佳时机取决于胎儿的健康状况、胎龄和高血压疾病的类型。3.对于有任何妊娠期高血压疾病的妇女，应考虑阴道分娩，除非产科指征需要剖宫产。4.所有患有重度子痫前期的妇女都应及时终止妊娠，无论是阴道分娩还是剖宫产，不论其孕周多大。5.分娩时应继续降压治疗，控制SBPmmHg，DBPmmHg。6子痫前期/子痫的预防1.子痫前期高危或中度风险的妇女应从第12周至第36-37周每日服用小剂量（-毫克）阿司匹林。2.高剂量补钙（≥1克/天）可降低子痫前期和早产的风险，特别是对于低钙饮食的妇女。3.为了预防子痫和治疗癫痫发作，建议静脉注射硫酸镁，不应同时使用钙通道阻滞剂，因为潜在协同作用导致的低血压。大多数指南都认为，对于孕期出现持续神经系统体征（剧烈头痛、视力障碍、深肌腱反射过度活跃）的重度子痫前期患者，建议进行子痫的初步预防，产后也是同样。硫酸镁的标准剂量为4g静注，作为负荷量，然后每小时持续输注1g直到分娩，最多24小时；硫酸镁只应在密切监测下使用。7促胎肺成熟治疗1.对于妊娠≤34周时出现子痫前期的妇女和妊娠期高血压的妇女，仅在考虑未来7天内终止妊娠时，使用皮质类固醇治疗。2.对于在皮质类固醇初始疗程后14天或更长时间内仍处于早产高危状态的≤34周妇女，可考虑给予皮质类固醇的抢救剂量。重复剂量会降低婴儿出生体重和头围。3.妊娠≤38周的择期剖宫产分娩可考虑产前使用皮质类固醇，以降低呼吸道发病率。8孕期嗜铬细胞瘤孕妇嗜铬细胞瘤是罕见的（占所有妊娠的0.%），但极其危险。如果未确诊，产妇和胎儿死亡率约为50%。孕期早期发现和适当治疗可降低产妇（5%）和胎儿（～15%）死亡率。最关键的因素是早期认识到高血压孕妇的嗜铬细胞瘤。1.24周内诊断嗜铬细胞瘤，推荐经10-14天的α-肾上腺素受体阻滞剂的预处理（降低产妇和胎儿死亡率）后行腹腔镜肾上腺切除术。钙通道阻滞剂经常被用作α-肾上腺素能阻滞剂的补充治疗。2.如果肿瘤直到第三个月才被诊断，病人应该使用与手术准备相同的方案来管理，直到胎儿是安全的。3.强烈建议剖宫产与肿瘤切除同时进行或稍后进行，因为阴道分娩有较高的死亡率。可采用硬膜外麻醉、全身麻醉或联合麻醉。9产后高血压生理性的产后血压升高应该是轻度的，多数在第3至第6天，它通常自然缓解，不需要药物治疗。由于子痫前期也可能有晚期表现，在分娩后的头5天每天至少一次监测血压是很重要的。出院后建议每隔一天检查血压，最长间隔一周。有高血压伴有头痛、上腹部疼痛（很可能恶心和呕吐）、视觉障碍(如视力模糊,闪光,复视,浮动,等等)、呼吸困难(可能由于肺部水肿)、突然肿胀的脸、手或脚，或产后4周癫痫发作的妇女，应怀疑有新发的产后子痫前期。所有妊娠高血压妇女应在产后6周检查血压和尿液，并通过24小时动态监测确认持续性高血压。产后6周持续高血压或蛋白尿的妇女应就诊相关专家。10转入ICU的指征1.需要呼吸支持和插管可能；2.心率bpm或者40bpm；3.气促35次/分；4.酸碱失衡或电解质紊乱；5.需要升压治疗或其他形式的心血管支持；需要更多的侵入性监测；6.异常心电图，需要更近一步的干预例如心脏复律或除颤；7.一线药物失败需要静脉降压药使用；几项以人群为基础的回顾性队列研究表明，妊娠期高血压或先兆子痫的妇女在后期发生高血压、中风、缺血性心脏病和血栓栓塞性疾病的风险更高。妊娠期高血压的妇女患围产期心肌病的风险要高得多，尤其是子痫前期。因此，建议所有有妊娠相关高血压病的妇女在后续的妊娠中进行心血管风险评估和生活方式的改变，以避免并发症发生，并降低未来心血管疾病风险。强烈建议定期检查血压和代谢因素，最好每年一次。推荐阅读??：
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题图来源：站酷海洛
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