细心的药师发现利奈唑胺说明书上条目下有这样醒目的一条：
内容是：“正在使用任何能抑制单胺氧化酶A或B的药物（如：苯乙肼、异卡波肼）的患者，或两周内曾经使用过这类药物的患者不应使用利奈唑胺。”
那么，问题来了！很多资料提示异烟肼是单胺氧化酶抑制剂（MAOI），甚至很多大咖们讲课都把异烟肼作为典型的案例大讲特讲，最主要原因它是含“肼”的药物，因为含肼的两个药物苯乙肼、异卡波肼都属于MAOI，所以异烟肼也是。
异烟肼
苯乙肼
于是乎，利奈唑胺的这条禁忌包含异烟肼，也就是说利奈唑胺和异烟肼合用是错误的，医生把这两个药物一起使用是有法律风险的，药师调配药物也是有责任的，因为违反了禁忌证！
遇到这种情况，我们如何处理？
我们最终要解决的问题就是异烟肼到底属不属于MAOI。
首先，什么是单胺氧化酶？
MAO分布于全身各组织中，是能够催化内源性或外源性单胺类物质代谢，使其失去生理活性的酶类。MAO分为种类型：MAO-A和MAO-B。MAO-B负责代谢苯乙胺，并联合MAO-A分解多巴胺。MAO-A负责分解5-羟色胺和去甲肾上腺素。
什么是单胺氧化酶抑制剂？
MAOI是一类选择性抑制机体内MAO活性的药物，它是临床上使用的第一类抗抑郁药。人们在年认识了这类药物，第一种被发现的具有抑制MAO活性从而抗抑郁作用的化合物是异丙烟肼(抗菌药物异烟肼的一种衍生物)，尽管这种化合物最初是用来治疗肺结核的药物，但对治疗结核无效，是种强效的抗抑郁药，从此开始了MAOI的研究和发展。随后肼类衍生物被作为MAOI，如苯乙肼，但却发现其具有很强的副作用，如肝脏毒副作用，最终导致肼类物质逐渐被禁止在临床上使用。接着是反苯环丙胺这种MAOI，在证明其作为鼻减充血剂无效后，发现其是抗抑郁药。这两种药的共同点在于它们不可逆阻断单胺氧化酶的特性，而该酶负责神经递质(如5-羟色胺、去甲肾上腺素和多巴胺)的氧化脱氨基作用。这种特性是MAOI抗抑郁作用的主要原因。
MAOI有哪些种类？
根据MAOI抑制有无选择性、可逆性则可分为:不可逆非选择性的MAOI、不可逆选择性的MAOI和可逆的选择性的MAOI三大类。而MAOI从来源上分为内源的MAOI和外源的MAOI。机体内存在着天然的MAOI，如性激素、嘌呤类物质(次*嘌呤、鸟嘌呤、腺嘌呤等)。还有人在大鼠脑组织中分离出一种以谷氨酸和天冬氨酸为主的酸性蛋白，并证明是一种内源的MAOI。外源性的MAOI多数为化学合成的化学结构各异的物质，也有一些天然药物是MAOI。药理作用较强的MAOI主要是人工合成产物。
MAOI主要有哪些临床作用？
MAOI有抗抑郁作用：MAOI抗抑郁症作用机制是通过抑制MAO，减少中枢神经系统内单胺类神经递质的降解，而相对提高中枢单胺类递质水平，患者则会情绪提高，产生抗抑郁作用。
降血压作用：降压机制是体内MAO被抑制，食物源酪胺氧化脱氨基的分解过程受阻，促进其β羟化过程，生成β羟酪胺(奥克巴胺)，奥克巴胺作为“伪递质”能替代去甲肾上腺素进入神经末梢的囊泡，神经冲动来时许多“伪递质”释放出来；由于伪递质的生理活性比去甲弱得多，使节后交感神经末梢张力降低，外周血管舒张而血压下降。
抗帕金森病作用：MAOI能抑制脑内MAO的活性，减少多巴胺的降解，该部位多巴胺水平相对升高，与胆碱能神经间的平衡恢复，帕金森病得到缓解。
MAOI与其他药物主要有哪些相互作用？
MAOI与许多药物之间存在相互作用，并与许多食品和饮料有相互作用。有些相互作用可产生严重后果，在临床应用中必须引起高度重视。
与拟肾上腺素药合用：MAOI-AB能抑制这类药物的氧化脱氨基代谢，使其升高血压的药理作用显著加强。
与左旋多巴药合用：MAOI-AB或MAOI-A与左旋多巴合用时，由于抑制外周的MAO-A使多巴胺的代谢减少，会使外周多巴胺积聚而引起血压升高，心率加快等不良反应，应禁止合用。
与抗抑郁药合用：5-羟色胺摄取抑制剂为一类新型抗抑郁药，临床应用的有氟西汀、帕罗西汀、西酞普兰、氟伏沙明等。各类型MAOIs与5-羟色胺摄取抑制剂合用都产生严重的反应，有出现5-羟色胺能综合症的危险。
与阿片类药物合用：各类型MAOI都不能与哌替啶合用，由于相互作用会产生激动、抽搐、高热和惊厥等中枢兴奋症状。这与MAOIs使脑内5-羟色胺浓度增高及哌替啶的致惊厥代谢产物(去甲哌替啶)蓄积有关。
与利血平，胍乙啶合用：利血平与胍乙啶是较老的降血压药。MAOI-B帕吉林在治疗高血压病时严禁与利血平或胍乙啶合用。
与右美沙芬合用：右美沙芬是一个镇咳药，存在于许多复方制剂中。各类型MAOI与其合用，都有出现5-羟色胺能综合症的危险，应禁止合用。
与舒马曲坦合用：舒马曲坦为一治疗偏头疼的药物，也是一个5-羟色胺摄取抑制药，各类型MAOI与其合用都有出现动脉高压和冠脉收缩的危险，应禁止合用。
与食物和饮料的相互作用：有些食物如干酪、腌鱼、蚕豆、巧克力、酵母、肝脏等，富含酪胺，有些饮料如啤酒、葡萄酒，酸奶等也富含酪胺。当体内MAO受抑制，特别是MAO-A受到抑制时食用上述食物和饮料会引起“奶酪反应”，给患者带来痛苦。
二次提问，到底什么是“奶酪反应”？
“奶酪反应”是指使用MAOI的患者在摄入含拟交感神经性酪胺的食物后可出现的严重高血压危象。与MAOI相关的“奶酪反应”由胃肠道内MAO-A受阻滞所致。酪胺通常在胃肠道中代谢，但MAO-A被阻滞后让其能够进入全身循环。尽管近年来对公认的“MAOI饮食”已放宽要求，但使用这类药物的患者仍必须遵循一些饮食限制。必须告诫服用MAOIs-A或MAOIs-AB的患者禁止食用富含酪胺的食物和饮料。但服用MAOIs-B司来吉兰的患者则不受限制。
MAOI常见的不良反应有哪些？
常见的不良反应有可能与拟交感神经物质相互作用导致高血压危象，与5-羟色胺能药物相互作用导致5-羟色胺综合征，还可引起剂量相关性低血压、性功能障碍及睡眠紊乱。
了解了这些，下面我们再回到主题谈一谈异烟肼是不是MAOIs的事。
首先我们看两篇古老的文献：
《解放*医学杂志》年发表的《口服异烟肼对肺结核病人血清单胺氧化酶的影响》，结果：服用异烟肼前血清MAO的水平为4.83±9.5U，服用异烟肼后为5.53±4.34U,前后比较有显著差异(P＜0.01)。下图是古老杂志的数据原图：
研究还发现，口服异烟肼后血清MAO水平，以服3个月组活性最低，随着服药时间的延长血清MAO水平又有所回升，几乎接近服异烟肼1个月的水平，其原因尚不清楚，可能与耐受有关，根据这一现象考虑，在处理毒性反应时要特别注意服异烟肼在3个月左右的病人，因为他们血清中MAO的水平最低。这篇文章告诉我们异烟肼会引起MAO的降低，但具体作用机制没有告诉，是间接还是直接作用不清楚，再就是MAO的水平在继续使用异烟肼的过程中是有恢复的，也就是说异烟肼并不是一直抑制MAO的，所以说异烟肼是MAOI有一定道理，但并不典型，换句话说作用不是很强烈，没有苯乙肼和反苯环丙胺作用典型。
下面看一下第篇：《新药与临床》杂志年发表的《异烟肼与单胺氧化酶》，结论是异烟肼造成血浆MAO降低的程度和速度有个体差异，可能由多种因素造成:(1)异烟肼在体内的代谢有“快速乙酰化”和“缓慢乙酰化”之分，这与个体遗传因子有关；()部分病例同时应用PAS，PAS可延迟异烟肼的乙酰化；（3）剂量有差别，静脉冲击的剂量为口服量的1倍；(4)部分患者同时口服维生素B6，这可减少异烟肼的毒性作用；(5)异烟肼对肝、肾、神经和心血管系统均有毒性作用，特别对肝的毒副反应大，包括肝炎、肝坏死及肝硬化。肝硬化可使血浆MAO升高。因此，用异烟肼治疗的患者其血浆MAO完全有可能不降低。这篇也告诉我们异烟肼对MAO的影响有多种情况，有的并没有表现出抑制作用。再次强调一下，异烟肼对MAO有影响，但不典型，影响的程度比较小。
说了这两篇，再查CNKI或者万方的数据基本没啥意义了，因为不管是什么级别的杂志，关于异烟肼是不是MAOI讨论就五花八门了，一律都没有对浓度的检测，都是文字游戏。有的直接把异烟肼排除之外，压根就没谈，有的罗列了，但都是引用，而且引用的级别很低，都是让你怀疑是水刊的那种杂志，缺乏可信度。
那么看看外文，也没有异烟肼是MAOI的文章，有的文章还提到“异烟肼和MAOI”，把两个分开单列，有的把带“肼”字的MAOI提出是“异烟肼的衍生物”，并没有提异烟肼本身。
下面来看看UPTODATE对MAOI的总结，罗列了11种MAOI，见下面原图，后面有翻译版，没有提到异烟肼。
下面翻译版，栏目部分改变
药物
类别特点甲基苄肼
Procarbazine
抗肿瘤药非选择性异卡波肼
Isocarboxazid
抗抑郁药非选择性苯乙肼Phenelzine抗抑郁药不可逆抑制MAO-A和MAO-B马氯贝胺Moclobemide抗抑郁药可逆性选择性抑制MAO-A优降宁Pargyline抗抑郁药不可逆性反苯环丙胺Tranylcypromine抗抑郁药不可逆抑制MAO-A，一定程度上不可逆抑制MAO-B呋喃唑酮Furazolidone抗菌药非选择性利奈唑胺Linezolid抗菌药非选择性雷沙吉兰Rasagiline抗帕金森病药选择性抑制MAO-B司来吉兰Selegiline抗帕金森病药低剂量时选择性抑制MAO-B；高剂量时非选择性抑制MAO-A和MAO-B司来吉兰透皮贴剂Selegilinetransdermalpatch抗帕金森病药低剂量时选择性抑制MAO-B；高剂量时非选择性抑制MAO-A和MAO-B沙芬酰胺Safinamide抗帕金森病药选择性抑制MAO-B当然这个总结表也没有列全，有的药物也没写进去如亚甲蓝。
所以从目前的资料汇总来看：
（1）异烟肼本身具有一定的降低MAO的作用，但没有其他MAOI那么典型的作用，而且作用机制也是不明确的.
（）异烟肼没有典型MAOI的不良反应。
（3）异烟肼与其他药物相互作用机理不同于MAOI，譬如同样是与左旋多巴作用，MAOI抑制外周的MAO-A使多巴胺的代谢减少，而异烟肼是抑制外周的多巴脱羧酶使左旋多巴代谢成多巴胺受抑制，影响时机不一样。
（4）依据说明书和文献资料，异烟肼与其他药物相互作用的种类和类别大多数不同，不具有共性。
（5）异烟肼与MAOI的主要作用效应不同。
所以，笔者的观点是异烟肼是一种对MAO有影响的药物，从广义上讲可以归到MAOI大的范畴，但不是典型的MAOI药物，影响非常有限，没有绝对的直接证据！从狭义的概念讲，不能完全归到一类。
讨论继续，下面来看看利奈唑胺，利奈唑胺本身是典型的MAOI，不再展开证据讨论。那为什么有时候异烟肼和利奈唑胺会一起用！
中华结核和呼吸杂志年发表的《利奈唑胺抗结核治疗专家共识》提到：
利奈唑胺具有良好的抗结核分枝杆菌(MTB)作用，对耐药菌株也显示了强大的抗菌活性，利奈唑胺治疗耐多药结核病(MDR-TB)和广泛耐药结核病(XDR-TB)也取得了较为满意的临床疗效。世界卫生组织在耐药结核病相关指南中将利奈唑胺列为抗结核药物，年世界卫生组织在“耐药结核病治疗指南”中将其归为MDR-TB的核心治疗药物。目前，在耐药结核病治疗药物十分匮乏的情况下，采用利奈唑胺治疗难治性MDR-TB和XDR-TB也是重要措施（UdwadiaZF，SenT．MoharilG．AssessmentoflinezolidefficacyandsafetyinMDRandXDRTB：allIndianperspective[J]．EurRespirJ，，35(4)：-．）。
基于利奈唑胺良好抗结核作用，临床上对于重症结核或者结核性脑膜炎或者HRZE四联方案效果不佳的患者有时会联用利奈唑胺，这样就存在异烟肼和利奈唑胺联用的问题。
中国防痨协会年发表的《耐药结核病化学治疗指南》：利奈唑胺治疗结核性脑膜炎有一定优势。脑脊液中利奈唑胺的药代动力学数据显示，虽然脑脊液浓度峰值低于血药浓度峰值，但其脑脊液药物浓度MIC，且AUC脑脊液／AUC血清可达到50％～70％，平均为66％。因利奈唑胺治疗MDR-TB疗效较好且其脑脊液穿透性较强等优点，提示对TBM的治疗有一定优势。重症TBM患者在标准四联(异烟肼、利福平、乙胺丁醇和吡嗪酰胺)抗结核方案基础上加用利奈唑胺治疗4周，可显著改善患者的格拉斯哥评分、体温、脑脊液糖/同步血糖比值及脑脊液中白细胞计数。
因此利奈唑胺和异烟肼联用在某些方面有重要意义，并且有循证证据支持。
现在回到我们的晨间提问：异烟肼和利奈唑胺可以联用吗？
首先查一下丁香园出品的用药助手，查询两者的作用是无。如下图。
再查一下医脉通的用药参考，结果如下，异烟肼和利奈唑胺可以联用，有文献支持。见下图。
再查一下国内外数据库，均没有相关禁忌的文献。
基于目前证据，异烟肼和利奈唑胺联用是可以的，目前没有反对数据。至于利奈唑胺说明书的这句话，狭义上讲不矛盾，因为异烟肼本身不是典型的MAOI。
从广义上讲，医生或药师需要向患者讲清楚，完善用药知情，说明异烟肼对MAO有一定作用，理论上与利奈唑胺合用可能会加重影响，但目前的证据不足，这里指的是MAOI典型的相关不良反应证据不足。但不除外其他的不良反应，如共同的神经毒性，再如共同的抑制组胺代谢的作用等，因此联合应用还是需要加强监护。
本文观点依据可能有限，论述未免不足，欢迎参与讨论。
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