抗高血压药
一、抗高血压药
凡能降低血压,可用于高血压治疗的药物称为抗高血压药。收缩压/舒张压≥/90mmHg即为高血压。最近美国提出高血压诊断标准为收缩压/舒张压≥/80mmHg,可作参考。绝大部分高血压病因不明,称为原发性高血压或高血压病;少数高血压有因可查,称为继发性高血压或症状性高血压。高血压的并发症有脑血管意外(脑卒中)、肾衰竭、心力衰竭﹑冠心病、眼底病变等。且这些并发症大多可致死或致残。总体而言,高血压人群如不经合理治疗,平均寿命较正常人群缩短15~20年。
原发性高血压的发病机制不明,但已知体内有许多系统与血压的调节有关,其中最主要的有交感神经-肾上腺素系统及肾素-血管紧张素系统(renin-angiotensinsystem,RAS)。此外,血管舒缓肽-激肽-前列腺素系统、血管内皮松弛因子-收缩因子系统等都参与了血压的调节。抗高血压药可分别作用于上述不同的环节,降低血压。
二、抗高血压药的分类
一、利尿药
限制钠盐的摄入是治疗早期高血压的手段之一。随着20世纪50年代噻嗪类利尿药的问世,以药物改变体内Na*平衡成为治疗高血压的主要方法之一。各类利尿药单用即有降压作用,并可增强其他降压药的作用。
利尿药常用的有噻嗪类利尿药和吲达帕胺两种。
二、钙通道阻滞药
血管平滑肌细胞的收缩有赖于细胞内游离钙,若抑制了钙离子的跨膜转运,则可使细胞内游离钙浓度下降。钙通道阻滞药通过减少细胞内钙离子含量而松弛血管平滑肌,进而降低血压。
钙通道阻滞药品种繁杂,结构各异。从化学结构上可将其分为二氢吡啶类和非二氢吡啶类。前者对血管平滑肌具有选择性,较少影响心脏,作为抗高血压药常用的有硝苯地平、尼群地平、氨氯地平等。非二氢吡啶类包括维拉帕米等,对心脏和血管均有作用。
三、β肾上腺素受体阻断药
不同的β受体阻断药在许多方面如脂溶性、对β1受体的选择性、内在拟交感活性及膜稳定性等方面有所不同,但均为同样有效的降压药,广泛用于各种程度的高血压。长期应用一般不引起水钠潴留,亦无明显的耐受性。不具内在拟交感活性的β受体阻断药可增加血浆甘油三酯浓度,降低HDL-胆固醇,而有内在拟交感活性者对血脂影响很小或无影响。
常见的受体阻断药主要包括普萘洛尔、阿替洛尔、拉贝洛尔和卡维地洛四类。
四、血管紧张素转化酶抑制药
ACE抑制药的应用,是抗高血压药物治疗学上的一大进步。年，卡托普利作为首个ACE抑制剂获准治疗高血压,目前至少有18个ACE抑制剂应用于临床。该类药能抑制ACE活性,使血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)的生成减少以及缓激肽的降解减少,扩张血管,降低血压。该类药物不仅具有良好的降压效果,而且具有器官保护作用,对高血压患者的并发症及一些伴发疾病有良好治疗效果。该类药物亦作为伴有糖尿病、左心室肥厚、左心功能障碍及急性心肌梗死的高血压患者的首选药物。因阻断醛固酮,可以增强利尿药的作用。有轻度潴留K+的作用,这对有高血钾倾向的患者尤应注意。血管神经性水肿是该类药少见而严重的不良反应。服药后患者发生顽固性咳嗽(无痰干咳)往往是停药原因之一。
常见的ACE抑制药主要有卡托普利和依那普利两种。其他ACE抑制药还有赖诺普利(lsnopril)、贝那普利(benaxepril)、福辛普利(fosinopri).喹那普利(quinapril)、雷米普利(ramipil)、培哚普利(perindopril)和西拉普利(ciazaprl)等。
五、AT,受体阻断药
血管紧张素II可作用于两种受体,即血管紧张素1型和2型受体(AT1和AT2受体)。目前应用于临床的血管紧张素受体阻断药为AT1受体阻断药,具有良好的降压作用和器官保护作用。年,氯沙坦作为首个AT1类药物包括:氯沙坦(losartan)、坎地沙坦(candesartan)、奥美沙坦(olmesartan)、替米沙坦(elmisartan)依普沙坦(eprosartan)厄贝沙坦(irbesartan)、缬沙坦(valartan)、阿奇沙坦(ailsartan)、阿利沙坦(alsartan)。有些药物是无活性前药(prodrug),需经体内代谢转化为活性产物才能发挥作用。与ACE抑制剂比较,AT1受体阻断药对AT2受体的器官保护作用具有增强作用;可阻断ACE途径和非ACE途径(如糜酶途径)几乎所有血管紧张素II的有害作用;不影响缓激肽等物质的生化代谢，几乎不出现干咳、血管神经性水肿不良反应。
六、其他抗高血压药物
一、中枢性抗压药（可乐定、甲基多巴、胍法辛、胍那苄、莫索尼定和利美尼定等。）
二、血管平滑肌扩张药（硝普钠等）
三、神经节阻断药（樟磺咪芬、美卡拉明、六甲溴铵等）
四、α1肾上腺素受体阻断药（哌唑嗪、特拉唑嗪和多沙唑嗪等）
五、去甲肾上腺素能神经末梢阻断药（倍他尼定、胍那决尔等）
六、钾通道开放药（米诺地尔、吡那地尔和尼可地尔等）
七、肾素抑制药（阿利吉伦等）
三、高血压药物治疗的新概念
有效治疗和终身治疗
所谓有效治疗就是把血压控制在/90mmHg以下。但是近年来最新的研究发现，抗高血压药物治疗的目标血压是/38mmHg。但是只有10%的患者得到有效的治疗。高血压病病因不明，无法根治，需要终身治疗。有些患者经过一段时间的治疗血药得以下降就认为病情得到治愈，于是自动停药导致血压再度升高，因此，在高血压的治疗中要强调终生治疗。
保护靶细胞
高血压的靶器官损伤包括心肌肥厚、肾小球硬化和小动脉重构等。在抗高血压治疗中必须考虑逆转或阻止靶器官损伤。一器官损伤无保护作用。根据以往几十年抗高血压治疗的经验,认为对靶器官的保护作用比较好的药物是ACE抑制药和长效钙拮抗药。除了血流动力学的效应之外,抑制细胞增生等非血流动力学作用也在其中起重要作用。其他药物对靶器官损伤也有一定的保护作用,但较弱。
平稳降压
研究证明血压不稳定可导致器官损伤。血压在24小时内存在自发性波动，这种自发性波动被称为血压波动性。在血压水平相同的高血压患者中，BPV高者,靶器官损伤严重。至于在长期应用中究竟哪些药物确能使血压稳定,限于技术复杂,尚缺乏系统的研究。目前应注意尽可能减少人为因素造成的血压不稳定。使用短效的降压药使血压波动增大，而真正24小时有效的长效制剂较好。
联合用药
抗高血压药物的联合应用常常是有益的。有研究表明,血压控制良好的患者中有2/3是联合用药。不同作用机制的药物联合应用多数能起协同作用,这样可使两种药物的用量均减少,副作用得以减轻,而且,有些药物的联用可以相互抵消某些副作用。
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