半数高血压患者失眠！失眠和高血压“狼狈为奸”：临床管理要双管齐下
虽然已过去一年，但新型冠状病毒一直未能“消停”。
各种疫情消息总让不少高血压患者紧张甚至焦虑，而宅家生活,昼夜节律也会不同程度受到影响，这些带来的后果之一就是让一部分高血压患者失眠或失眠加重。
睡眠是件非常重要的事儿，大量研究表明，睡不好、睡眠时间过长或过短，都会增加心血管病风险。
有学者甚至提出要将睡眠纳入“简单生命7法则”中，也就是说，好睡眠与戒烟、保持正常体重、运动、健康饮食、控制血胆固醇水平、控制血压和血糖一样重要。
对于高血压患者而言，长期失眠不仅不利于控制血压，而且还增加并发症发生风险，降低机体免疫力[1-3]，影响社会功能、职业发展[4]。
值得注意是，与血压正常的人相比，高血压患者失眠患病率更高，可达40％~60％[5]。
失眠和高血压“狼狈为奸”，互为影响，这在背后是有一套机制的。
首先，高血压可直接或间接导致大脑皮层活跃与抑制功能失调，肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）、交感神经系统等持续激活，兴奋性神经递质分泌增加，自主神经活性增加，炎性因子等释放增加，进而引起失眠[2，6]。
高血压合并脑卒中患者可有明显睡眠障碍[7]，可能与脑内睡眠调节相关结构损伤、脑卒中诱发的神经递质和神经内分泌失衡以及炎症激活等相关。
而失眠又反过来会影响高血压的发生发展。失眠可导致应激系统激活，并可能激活炎症过程，导致内皮功能障碍，进而产生不良心血管事件，促进高血压进展[8]。
治疗失眠还有助于改善难治性高血压的治疗[3,8-9]。
总之，对于高血压患者而言，失眠和高血压要“双管齐下”，同时治疗。具体可从以下几方面着手：
1、改善失眠因素，保持健康的睡眠习惯和睡眠卫生
首先要了解失眠的危险因素和病因，这包括应激及生活事件、焦虑等个性特征、躯体疾病、药物性原因[10]，应尽可能改善这些因素对睡眠的影响。
此外，还应注意调整饮食、运动和睡眠节律。
还有失眠患者对睡眠存在误区，如认为每天必须获得睡足8小时，将睡眠与生活事件、不良情绪、睡眠环境或者行为规律的改变简单联系在一起，拒绝寻求药物治疗失眠等，进而导致睡眠负担加重和预期性焦虑，形成恶性循环[11]。
此外，要讲究睡眠卫生和保持良好睡眠习惯。
这包括保持卧室空气新鲜、安静、温度适宜、卧具被褥干净整洁，柔软舒适；睡眠时穿宽松、吸汗的睡衣；睡前要减少看电视的时间；不要熬夜，使睡眠时间变得规律等[12]。
2、认知心理干预
心理和行为治疗是首选的失眠症治疗方法，包括树立关于睡眠的积极、合理的观念；睡眠限制；刺激控制；放松治疗；音乐疗法；催眠疗法等[5]。
3、药物治疗：安全、对血压影响小、不与降压药相互作用
可选择安全、对血压影响小、不与降压药存在相互作用的药物。用药遵循个体化原则，从小剂量开始给药，一旦达到有效剂量后不轻易调整药物剂量。按需、间断、足量服药[5]。
中国睡眠研究会失眠症相关指南推荐用药顺序为：
（1）短、中效的苯二氮卓类受体激动剂（包括艾司唑仑、右佐匹克隆、唑吡坦等）或褪黑素受体激动剂（如雷美替胺）；
（2）具有镇静作用的抗抑郁剂（如曲唑酮、米氮平、氟伏沙明、多塞平），尤其适用于伴有抑郁和(或)焦虑症的失眠患者；
（3）联合使用苯二氮?类受体激动剂和具有镇静作用的抗抑郁剂。
有研究报道，艾司唑仑、佐匹克隆均可安全有效用于高血压合并失眠患者[13]。睡前应用褪黑素治疗也可在改善睡眠质量的同时，显著降低高血压男性患者的血压[14]。
4、注意抗高血压药物对失眠的影响：优选ACEI类药物
不同降压药对睡眠的影响不同。
比如常用的降压药β受体阻滞剂，就可能对睡眠有不利影响[15]。
研究显示，β受体阻滞剂本身对中枢神经系统有副作用，由于其具有脂溶性，可以透过血脑屏障而阻滞中枢的β受体,引起快速动眼睡眠期睡眠行为异常,导致恶梦、幻觉、睡眠片段及白天过度嗜睡[2]。
抑制内源性夜间褪黑素分泌可能是其导致失眠的原因[15]。夜间补充褪黑素则可增加总睡眠时间，增加睡眠效率[16]。
中枢性降压药可乐定、甲基多巴等药物可引起失眠,还可能诱发抑郁综合征,造成严重失眠[2]。
降压药物中常用的利尿剂如氢氯噻嗪、螺内酯等,能引起夜间多尿,频繁起夜，也会扰乱睡眠,或者避免睡前给药等[2，12]。
考虑到失眠与交感神经系统和肾素-血管紧张素-醛固酮系统活化相关，高血压患者适合选择ACEI类药物[2]。钙拮抗剂,对睡眠呼吸的影响较小,对失眠性高血压的晨峰现象有良好的控制作用，也是较好的选择[2]。
日本一项研究发现，高血压患者服用中枢性α受体阻滞剂类、β受体阻滞剂类药物的失眠风险高于ACEI类和钙拮抗剂[17]。
值得注意的是，对于长期服用抗高血压药物所引起的失眠，应在医生药师的指导下更换用药方案，不应擅自停用或更换药物以免病情反弹。
参考文献
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[14]Scheer
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