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“护理学”解题实例病历摘要：患者男性，70岁。因阵发性腹痛、恶心呕吐两天急诊入院。体检：体温38℃，脉搏次／分，呼吸28次／分，血压15／10kPa，痛苦面容，低声呻吟，强迫体位。腹部稍膨隆，可见肠型及蠕动波，肠鸣音亢进，可闻及气过水声，腹肌稍紧张，右侧腹部触及有压痛包块。X线检查可见右侧肠腔充气并有2~3个液平面。
提问：下列哪些症状与患者的疾病有关？ ×1．呃逆 √2．腹部反跳痛 √3．腹胀 ×4．*疸 √5．排便困难 √6．皮肤干燥，弹性差 ×7．水肿 √8．停止排气
复习摘要，可归纳出：①老年男性；②以阵发性腹痛为主诉；③伴恶心呕吐两天；④入院体检强迫体位，腹肌稍紧张，有压痛包块；⑤腹部稍膨隆，可见肠型及蠕动波；⑥肠鸣音亢进，可闻气过水声；⑦X线检查见右侧肠腔胀气并有2—3个液平面；⑧急诊入院。作为一名外科护师（士），当接收急诊时应详细了解患者的简要病史，主要症状及体征，为医生提供可靠依据。这里虽然没有明确诊断，但要求考生根据病史、体征推断患者可能出现的症状，考查考生对普外常见急腹症的掌握情况。上述摘要勾画出一组典型的急性肠梗阻的主要体征：强迫体位，腹肌紧张，压痛，加上阵发性腹痛为急腹症的表现；腹部膨隆、肠型，蠕动波，肠鸣音亢进为肠梗阻的表现；而X线检查得以证实肠腔胀气和由于肠道运行障碍而出现气液分离的液平面。只要掌握了肠梗阻的四大症状“胀、痛、吐、秘”，就能解答出第2、3、5、8项为正确答案，由于患者恶心呕吐已有两天又是老年人，体内调节功能差，极易出现水电平衡失调，表现为脱水、皮肤干燥、弹性差，故第6项亦为正确答案，第1、4、7项由于摘要没有提供相应的指征，不是肠梗阻的特异表现，视为错误答案。提示：该患者经检查确诊为机械性肠梗阻。提问：下列哪些不是处理该患者的主要措施？√1．物理降温×2．禁食3．立即行术前准备×4．胃肠减压×5．留置导尿√6．清洁灌肠×7．补液×8．胃管注入石腊油
针对考生习惯正向思维，本问采用了反向思维的提问方式，考生应注意，“是”“不是”一字之差，答案截然相反。“哪些”“主要措施”为考生提示至少有二种以上不必要的处理措施，物理降温适用于高热而循环良好的患者，而本例体温仅38℃，属中度热，且提示有循环不良，故不宜行物理降温。清洁灌肠一般急腹症无必要，其次该患者病情较重，梗阻未解除给予清洁灌肠会造成只入不出，加重病情，故第1、6项为正确答案，即为不必要的措施。反之，错误的答案，即第2、4、5、7、8为必要的措施。禁食，胃肠减压，胃管注入石腊油，补液为处理急腹症的主要措施，有些单纯性的肠梗阻可通过上述的综合治疗而治愈。前问患者出现脱水征象，留置导尿是必须进行的项目，每小时尿量与补液相关，观察尿色、尿量能反映病情变化及作治疗参考。除绞窄性肠梗阻须作适当术前准备后立即手术外，其他类型的肠梗阻多先以非手术治疗为主，但又不是绝对的，故第3项为无效答案。提问：给病人行胃肠减压的作用是：√1．降低胃肠道内压力，改善局部血液循环×2．促进部分消化液和胃肠激素的分泌√3．改善呼吸功能√4．减少肠腔内的细菌与毒素及其移位√5．减轻肠麻痹和腹胀√6．减轻呕吐
胃肠减压是腹部外科重要的治疗措施之一，在本例肠梗阻的治疗中，起着举足轻重的作用，考生应掌握其治疗的作用和意义。本问除第2项外均为正确答案。第1、5、6项从直观上理解，容易答对。而第3、4项可通过间接推理得出。第3项主要是胃肠减压可减轻肠麻痹和肠胀气，使腹内压下降，从而改善呼吸功能。第4项亦是通过减轻肠麻痹和肠胀气及改善肠壁血运，从而达到减少细菌和毒素的吸收。第2项为错误答案的原因是胃肠减压可吸出部分消化液和胃肠激素，减少食物对胃肠道刺激，而不是促进消化液的分泌。提示：入院后急查血常规：Hbg／L，RBC6.2×/L，WBC18.5×／L。血气分析：PH7.45，PaO.3kPa（mmHg），PaCO25.32kPa（40mmHg），BE-8mmol／L，AB18mmol／L，SB19mmol／L。血钾：2.8mmol／L，钠mmol／L，氯mmol／L，钙2.5mmol／L。尿比重：1.。提问：根据以上结果，结合该病人情况，判断属于下列哪种酸碱平衡失调？ √1．代谢性酸中毒 ×2．代谢性碱中毒． ×3．呼吸性酸中毒 ×4．呼吸性碱中毒 ×5．代偿性呼吸性酸中毒提示：入院后急查血常规：Hbg／L，RBC6.2×/L，WBC18.5×／L。血气分析：PH7.45，PaO.3kPa（mmHg），PaCO25.32kPa（40mmHg），BE-8mmol／L，AB18mmol／L，SB19mmol／L。血钾：2.8mmol／L，钠mmol／L，氯mmol／L，钙2.5mmol／L。尿比重：1.。提问：该病人属于哪一类水电解质平衡失调？ ×1．低渗性脱水、低钾、高钠 √2．高渗性脱水、低钾、高钠 ×3．低渗性脱水、高钾、低钠 ×4．高渗性脱水、低钾、低钠 ×5．等渗性脱水、低钾、高钠
肠梗阻可导致全身生理紊乱，而生理紊乱主要指因体液丧失出现的水电解质紊乱与酸碱失衡。本例患者存在着体液丢失的明显表现。由于不能进食，呕吐频繁，大量丢失胃肠液，使水分及电解质大量丢失；另外肠管过度膨胀影响肠壁静脉回流，使肠壁水肿和血浆向肠腔、腹腔渗出，造成严重脱水。肠梗阻丢失的体液一般为碱性或中性，钠、钾离子丢失较氯离子多，加上低血容量和缺氧引起代谢产物剧增，肾排H+和再吸收NaHCO3受阻，故出现代谢性酸中毒。前问根据提示，结合该患者的情况，代谢指标BE-8mmol／L，证实为代谢性酸中毒，故第1项是正确答案；后问根据血液浓缩（Hbg／L），高钠（mmol／L），尿比重高（1.），应选择第2项。提问：下列哪些补液原则是正确的？ √1．补液量等于生理需要量十额外损失量十累积损失量 √2．补钾量应根据尿量、血钾和心电图决定 ×3．补液种类首选10％葡萄糖 √4．消化液丢失包括呕吐、胃肠减压及肠腔内积液的估计 ×5．输液速度应先慢后快 √6．补钾浓度以0.3％为宜掌握补液原则对于救治急腹症患者尤为重要。本问泛指外科的补液原则，以考察考生掌握的情况。正确答案是第1、2、4、6项。外科病人因禁食，胃肠减压，引流，失血等因素体液多为不足，故应需多少补多少，除了生理需要量外，还要加上额外损失量和累积损失量。在计算额外损失量时应防止遗漏，如消化液的丢失应包括呕吐，胃肠减压及肠腔内积液的估计。由于丢失液体中以电解质为主，故补液类种宜“先盐后糖”，补液速度宜“先快后慢”。在一天的补液量中，前8小时应输入全天液体量的1／2，后16小时为1／2。尤其是在低血容量休克时，在严密监护下，第1小时可进0~ml液体。钾盐补充有其特殊性；“见尿补钾”，尿量＞30ml／h可补钾；浓度不宜过高，不超过0.3％；速度不宜过快，每分钟＜80滴；补钾应根据体液丧失、血钾浓度、心电图决定。提示：遵医嘱使用“氨苄青霉素”。提问：使用氨苄青霉素应注意下列哪些问题？√1．需作青霉素过敏试验×2．应加入10％葡萄糖内慢滴方能维持血药浓度√3．迟发过敏反应多表现为皮疹、药热×4．停药一周内重新使用可免作过敏试验√5．一旦发生过敏性休克最佳抢救药是盐酸肾上腺素×6．肾毒性反应为其最严重的副作用×7．出现假阳性可采用脱敏疗法本问考察考生临床用药的基本知识。氨苄青霉素作为广谱半合成青霉素在临床广泛使用，在使用中的注意事项与青霉素大体相同，本问的第1、3、5项是正确答案。与青霉素不同的是氨苄青霉素不宜加入高浓度的葡萄糖静滴，尤其是浓度过高，静滴时间过长，不仅影响药物的稳定性，而且易形成四聚物而产生不良反应，故第2项为错误答案。第4、6、7项为错误答案，其在描述上，采用了“偷换概念”的手法，如“三日”改为“一周”，“过敏性休克”改为“肾毒性反应”，以混淆考生概念，若对此条目记忆不牢，理解不深，容易答错。提示。经上述处理，病人肠梗阻见缓解，经术前准备，于入院后10小时在硬膜外麻醉下行“小肠部分切除术”。术中过程顺利，术后给予补液、胃肠减压、腹腔负压引流、留置导尿管、抗炎等处理。提问：术后早期病情观察的要点是什么？ √1．生命体征的变化 √2．腹部有无胀痛、压痛、反跳痛，以及疼痛的性质、部位 √3．引流管是否固定、通畅及引流液的质和量 √4．皮肤、粘膜的颜色、皮肤的弹性
5．体重的增减 √6．伤口情况 √7．肠鸣音恢复情况 ×8．进食情况此问要抓住“术后”“早期”“观察”“要点”等几个关键词。故备选答案中第2、3、7项为正确答案，第1、4项反映患者生命支持的重要指标，第2、3、6、7项则是观察手术有无并发症的重要内容，第8项由于患者禁食不是早期观察的项目而列为错误答案，第5项在有条件的情况下可观察项目，因此为无效答案。提示：术后初期12小时内，胃肠减压的引流瓶内空虚。提问：引流瓶内空虚的原因可能是： √1．胃管插入过深或过浅 √2．负压装置接合不严 ×3．胃管头端开口多于6个 √4．胃管折迭或堵塞 ×5．负压瓶容量少于0ml √6．肠麻痹致胃肠分泌抑制
7．卧位不当 ×8．负压管高于床平面
本问是考察考生的临床分析和处理能力。第1、2、4、7项为正确答案。胃肠减压是利用胃管与负压吸引装置，将积存于胃肠道的气体和液体吸出，减低胃肠道的压力，促进胃肠管壁恢复其功能。在减压过程中发现引流瓶内空虚，可按步骤逐项检查：先检查胃管有无折迭和堵塞，容易发现纠正，堵塞及时疏通；其次检查插管深度，予以调整；以注入和吸出水量基本相等为宜检查负压装置接合是否严密，有无堵塞、负压吸引是否有效。上述若无问题，应考虑患者的卧位，有时因卧位不当也难以引出。还有一个值得考虑的因素是胃肠蠕动功能和胃肠分泌功能的恢复时间，一般腹部外科术后患者功能恢复要经历三个期①胃功能抑制期，术后至术后18小时；②胃功能不规则期，术后18至24小时；③胃功能规则期，术后24小时以上，此期胃肠功能恢复正常。本问前提是术后12小时，引流瓶空虚，此时胃肠功能尚处于抑制期，故第6项属于正确答案。提示：病人术后12小时，T37.8℃，P88次／分，BP16/8kPa。提问：根据病人目前的状况，应给病人采取哪种最佳体位？×1．平卧位×2．头低脚高位√3．半卧位×4．截石卧位×5．俯卧位
患者卧位是否正确、舒适关系到术后的恢复状况。作为护士应予以重视。该患者取半卧位的好处在于：①可弛缓腹肌减轻疼痛；②使内脏器官下降，利于膈肌运动，扩大胸腔容积，增加肺活量③减少回心血量，改善循环，减轻心脏负担④使感染液体流向盆腔，局限脓肿，减少毒素吸收。提示：患者术后7天持续发热，自述腹部胀痛，腹壁切口处出现红肿，而后从切口处流出带粪臭味液体约ml。遵医嘱给予完全胃肠外营养支持。提问：完全胃肠外营养支持的中心静脉导管并发症有：√1．脓毒症√2．空气栓塞×3．高渗性非酮性昏迷√4．静脉炎、血栓形成√5．气胸、血胸×6．高氨血症√7．心包填塞×8．肝胆功能异常、淤胆完全胃肠外营养支持（TPN）是目前外科营养支持的主要方法之一，通过中心静脉置管输液能最大限度地依据机体的需要较大幅度地调整输液量、输入液浓度和输液速度，保证机体对热量及代谢的需要。由于技术要求高、护理上有一定难度。随着TPN的广泛应用，其并发症也渐被认识。这里要注意提问特指的是“导管并发症”，备选答案中第1、2、4、5、7项为正确答案。导管并发症在持续应用与拔管期间均可发生，因此，要有认真，一丝不苟的态度严格执行操作规程和操作要点，防范于未然，减少并发症的发生。第3、6、8项是错误答案，它们虽然也是TPN的并发症，但主要是代谢并发症，不属于本问的提问范围。提问：完全胃肠外营养支持液配制应注意什么？ √1．糖与氨基酸均匀配制 ×2．抗生素可加入营养液中 √3．配制后液体应保存在4℃~25℃之间，于24小时内输注 √4．脂溶性维生素可加入脂肪乳剂中 √5．需严格无菌操作，在空气超净台面操作 ×6．硫酸镁可加入0.9％盐水中完全胃肠外营养支持液的配制与输注是实施TPN的关键步骤，在配制过程中有一套严格的操作程序和要求。本问考察考生是否熟悉这方面的知识。答案中第3、5项属操作方面的内容，前问提到TPN技术要求高，其中包括了配制方面的要求，配制时需无菌操作，在层流装置中进行，并且倡用“全合一”（俗称三升袋）。储存温度及时间对混合溶液成份的稳定性有影响，所以配制好的液体应在室温条件下，24小时内使用，混全液不宜长期储存，因此第3、5项为正确答案。备选答案中第1、2、4、6项为配伍方面的内容，TPN营养液含有7种营养物质：碳水化合物、脂肪乳剂、微量元素、维生素和水。葡萄糖是碳水化合物的主要成份，能与各种物质混合配伍，脂肪乳剂因有ε电位具有较好的稳定性，脂溶性维生素加入其内不影响稳定性，故第1、4项为正确答案。氯化物遇硫酸镁可出现沉淀。属配伍禁忌，抗生素更不宜加入营养液中长期静滴，故第2、6项为错误答案。提示：病人术后并发肠瘘难以下床活动。提问：应采取什么护理措施预防肺部并发症？ √1．指导、鼓励病人咳嗽、咳痰 √2．注意保暖防受凉 √3．床上被动运动 ×4．去枕平卧，头偏向一侧
5．使用腹带 √6．体位引流 √7．保持室内空气流通 √8．定期叩背 ×9．超声雾化吸入老年患者术后出现肺部并发症屡见不鲜，该患者又因肠瘘不能下床活动，肺部并发症的防治显得更为重要。这里强调的是应采取的护理措施，故第1、2、3、6、7、8项均是护理人员能独立完成的，因此为正确答案。第4项虽然是护理措施但不适宜本例患者，第9项不是护理措施，故第4、9项均为错误答案。第5项使用腹带可减少伤口的张力，减轻伤口疼痛，利于病人咳嗽，但束缚过紧限制肺活量，要因人适宜使用，列为无效答案。
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“消化内科”解题实例病历摘要：患者女性，48岁。因上腹部持续剧烈疼痛18小时入院，活动时疼痛加重，坐位及胸膝位减轻。既往有胆石症病史。体检：T38.5℃，P次/分，BP12／7kPa（90／52.5mmHg）。巩膜微*。轻度腹胀，腹软，上腹部明显压痛，肠鸣音减弱。墨菲氏征阳性。在回答问题之前，先归纳一下本病历特点；①中年女性；②有胆石症病史；③突出症状为上腹部剧烈疼痛，持续性且与体位有关，伴发热；④巩膜*染，血压偏低，上腹明显压痛，腹软，墨菲氏征阳性。提问：应紧急检查哪些项目？√1．血清淀粉酶√2．尿淀粉酶√3．血淀粉酶／肌酐廓清率测定√4．腹部平片×5．胃肠造影6．腹部B超√7．血钙×8．红细胞压积√9．血常规10．心电图本提问突出特点为“紧急”，要求紧急之含义是在最短时间内以最快速度完成对诊断有帮助的检查项目。“哪些”表明答案不止一个。本问共有10个备选答案，究竟哪些检查项目是急需做的？要解决好这个问题，首先要有一个明确的思路，即诊断考虑什么病，疾病选准了，检查也就有的放矢。根据患者既往有胆石症病史。结合入院前急性发作的上腹部剧烈疼痛、发热、*疸等特点，诊断应首先考虑胆道疾患，又因为胆管和胰管共同开口的特点，胆道结石时胆石嵌顿阻塞或Oddis括约肌的痉挛，所以，还应想到有合并急性胰腺炎的可能性。显然，检查应围绕着如何确定患者属急性胆道病还是急性胰腺病来选择检查项目。正常胰腺分泌十几种酶，其中以淀粉酶、脂肪酶、蛋白酶为主。淀粉酶检查方便快速，又能反映胰腺病变。血中淀粉酶在起病6小时后即可升高，24小时达高峰，尿淀粉酶的升高比血中淀粉酶升高迟2小时，此患者发病已18小时，因此血、尿淀粉酶的检查对本病有重要价值。应注意的是在急性胰腺炎时血、尿淀粉酶虽可升高，但并非特异，且与病情的严重程度不一致。而检查淀粉酶与肌酐清除率的比值可大大提高对急性胰腺炎诊断的可靠性。根据以上特点，第1、2、3项为诊断急性胰腺炎的主要依据，故必须选做。血钙、血象对诊断有帮助，第7、9项也应该检查。而第4项除了对胰腺炎、胆石症诊断有较大帮助外，还能排除胃肠穿孔及肠梗阻，又是简便检查，故必须选做。胃肠造影可观察胃、十二指肠受压情况，以明确胰腺有无肿大、囊肿等病变，但此时检查可加重病情，应在急性炎症控制后进行，故第5项为错误答案。腹部B超对胰腺炎的诊断及病情判断具有很大意义，但本例通过第1、2、3、4、9项的检查已基本上能确定本病的诊断及病情，且第6项并非多数单位急诊时都能进行的检查项目，所以属于有条件便可急查、不查不算错的无效答案。第8项对判断急性胆道感染、急性胰腺炎帮助不大，故不必急查，为错误答案。心电图简单易行，能排除心脏疾患。但对本病诊断无帮助，故属无效答案。通过以上分析，可得出下列结论：①必须选的漏选了，要失分；②可选可不选的，既不给分也不扣分，为无效答案；③不能选的选了要扣分。由于本试题是以医疗原则为标准，并非根据习惯来选答，所以选题要慎重，思路要广一些。提示：患者仍感剧烈腹痛、恶心。血、尿淀粉酶升高。提问：急诊应尽快作哪些处理？√1．禁食√2．胃肠减压√3．肌注阿托品×4．肌注吗啡×5．输血√6．输液√7．静滴甲氰咪胍√8．吸氧选答之前，必须明确诊断。显然，血、尿淀粉酶升高支持急性胰腺炎的诊断。胰腺炎的治疗原则应为抑制胰腺分泌及胰酶活性、解痉镇痛、纠正水电解质紊乱、防止休克，必要时抗感染。抑制胰腺分泌是治疗急性胰腺炎非常关键的环节，因此应尽快禁食、胃肠减压，减少食物、胃酸对胰腺的刺激。阿托品为迷走神经阻断剂，可以减轻oddis括约肌痉挛引起的疼痛，所以应立即肌注。对于禁食患者，必须给予静脉输液解决营养、热量及水、电解质平衡问题。静滴甲氰咪胍可减少胃酸分泌，从而减少胰液分泌，故必须应用。根据以上分析，第1、2、3、6、7项为正确答案。由于本例血压偏低，故需要吸氧。吗啡可引起Oddis括约肌痉挛，导致胰液、胆汁返流，加重胰腺炎，且可扩张血管，导致血压下降，并能掩盖病情，所以不能使用。本例无明显失血倾向，也非消耗性疾病，不需输血。故第4、5两项均为错误答案。提示：血淀粉酶单位，尿淀粉酶单位（Somogyi法）。腹部透视：结肠少量积气，未见波平，无隔下游离气体。Hbg／L，WBC16.4×/L，N:0.75，L:0.20。B起检查见胆囊内有强回声的光团伴声影，胆囊壁0.5cm厚度。提问：诊断考虑哪些疾病？√l．胆囊炎√2．胆石症√3．急性胰腺炎×4．消化性溃疡×5．肝脓肿×6．胃穿孔×7．肠梗阻×8．胆道蛔虫症此时应试者面对的是一位有胆石症病史的女性病人，以上腹剧烈疼痛，血、尿淀粉酶及白血球均升高为主要表现，B超检查为“胆囊炎、胆石症”的征象，由此可见本例初步诊断应为第1、2、3项。腹部透视：结肠少量积气，未见液平面。现有条件诊断肠梗阻是不够的，但急性胰腺炎伴发肠系膜血栓形成时可以并发肠梗阻，所以应密切观察病情，注意肠梗阻发生的可能性。第4、5、6项的诊断更是缺乏依据，所以第4、5、6、7项为错误答案。至于第8项，本病往往与胆石症难以鉴别，也是胰腺炎的常见病因之一。本例B超已发现胆石症而未见胆道蛔虫，所以第8项亦为错误答案。提示：入院第二天患者腹痛加剧，上腹部压痛伴肌紧张，腹部有移动性浊音。WBC17.8×／L，N:0.80，L:0.20，Hb:90g／L，血淀粉酶单位，尿淀粉酶单位（Somogyi法）。提问：此时应优先采取哪些检查？√1．腹部穿刺√2．ERCP√3．腹部CT×4．胃肠X线钡剂造影5．血气分析√6．肝炎病毒免疫学检查√7．肝、肾功能√8．CEA、AFP此时，应试者面对的是一位已确诊为“急性胰腺炎、胆囊炎、胆石症”的患者。血、尿淀粉酶及WBC均升高，Hb下降，表明病情在恶化，所以此时选择检查项目的原则应有两条：一是证实入院时的诊断是否正确。如急性胰腺炎诊断成立，应进一步明确属哪一型胰腺炎；二是考虑是否还有其它疾病存在，即有无漏诊现象，力求尽早、尽快、准确无误地确定诊断。当然，还要考虑到患者对检查的承受性，力求选些简单、迅速、有较大价值的项目。近年来不少学者提出，测定腹水中淀粉酶的含量，有助于胰源性疾病的诊断，同时根据腹水性质（漏出液、渗出液）还可提供腹腔内是否合并炎症、肿瘤。因此，若体检时确诊有腹水存在，应尽早行腹腔穿刺，进行腹水有关项目的检查，所以第1项亦属必选答案。此时，急性胰腺炎已确诊，而且有加重的趋势，在积极治疗急性胰腺炎的同时，行腹部CT检查，除了对胆石症的诊断有帮助外，还可明确胰头、胰体有无占位性疾病，判断胰腺有无坏死及坏死的范围等，对诊断治疗起重要作用，因此第3项可列为正确答案。ERCP不仅对判断胰腺管有无梗阻、肿瘤、畸形等有帮助，而且根据造影检查结果，可同时行乳头切开、取石等治疗，因此，有条件的单位应尽早行ERCP治疗。第4项检查在急性期可加重病情，故列为禁忌证，为错误答案。第5项虽然对胰腺炎本身诊断无帮助，但患者病情重，查血气分析以了解酸碱平衡，是有必要的，且此项检查为简便及价格低的检查项目，做一做也未尝不可，但又非必做项目，故为无效答案。第6、7、8项检查有助于鉴别*疸发生的原因，故为正确选择。提示：腹腔穿刺抽出少量血性液体。腹部透视无膈下游离气体。血压10／6kPa。Hb70g／L，CEA25ng／ml，AFPng／ml。提问：目前应主要考虑什么疾病？×1．消化性溃疡穿孔√2．急性坏死性胰腺炎√3．胆囊炎×4．急性坏死性小肠炎×5．原发性腹膜炎×6．胰头癌×7．原发性肝癌患者有胆石症病史,结合入院时有腹痛、发热、*疽、WBC升至16.4×等表现，虽提示材料缺乏十二指肠引流检查结果及细菌培养资料，但胆囊炎的诊断还是应着重考虑的，故第3项为正确答案。由于胆总管及胰腺管常共同开口于壶腹部，小的结石常易阻塞开口处，导致胰液排出困难，是胰腺炎的常见原因，因此第2项诊断“胰腺炎”是应该想到的疾病。急性胰腺炎患者绝大部分均为水肿型，易治愈，但本例出现低血压、血性腹水及Hb下降．为重症胰腺炎的表现，故诊断上应考虑到有急性出血坏死性胰腺炎的可能性。急性胰腺炎时胰腺淀粉酶及血管活性物质大量进入血液，又引起了神经、心脏、内分泌等系统的改变，故又加重了病情，休克更加明显，血压下降。提示有贫血（Hb70g/L）,腹腔内有血性液体，也应考虑消化道出血是否存在，但提示中无消化道症状及有关辅助检查，可继续追踪观察，所以消化性溃疡的诊断当前是不成立的。第1项可视为错误答案。原发性腹膜炎与内脏本身炎症或穿孔引起的继发性腹膜炎不同，在我国则为晚期肝硬化腹水时的常见并发症，其腹水特点应为渗出性改变，即白细胞增多，蛋白含量大于25g／L，比重多高于1.。本病例提示仅为抽出少量血性腹水，不具备诊断原发性腹膜炎的基本条件，因此第5项应列为错误答案。急性坏死性小肠炎则发病急、高热、腹泻、排洗肉水样恶臭大便，因此也不需考虑此项诊断，故第4项为错误答案。腹腔内的恶性肿瘤特别是原发性肝癌，当肿块较大时，常有肿瘤组织破裂，致血性腹水，出血量多时亦会导致贫血及休克，检查结果AFP为ng／ml，CEA25ng／ml，均轻度高出正常范围，其它辅助检查未能提示，应追踪观察其动态变化。目前第6、7项尚不应作为主要考虑的诊断，故为错误答案。提示：腹腔穿刺液淀粉酶单位（Somogvi法）提问：此时应如何做进一步处理？√1．抗生素√2．生长抑制素3．手术治疗√4．全胃肠道外营养×5．止血芳酸、止血敏√6．输血7．地塞米松√8．留置导尿×9．气管切开试题提问至此，结合病史及腹水淀粉酶明显升高，急性坏死性胰腺炎的诊断是肯定的。加上患者病情重，机体抵抗力下降，容易导致细菌感染，所以必须应用抗生素预防或抗感染，故第1项为正确答案。生长抑制素能减少胰液分泌，降低胰酶活力，减低胰管压力等，对胰腺炎的疗效肯定，但药品昂贵，有条件者可用，无条件者亦有其它类似作用的药品，故第2项应属正确答案。过去一直认为，一旦诊断为坏死性胰腺炎，必须立即手术切除坏死胰腺组织或做引流。近年来，只有在胰腺广泛坏死或合并其它疾病，如腹腔脓肿等时，患者才需要手术治疗。本例患者可以先内科治疗，亦可立即手术治疗，故第3项为无效答案。患者病情重、消耗大，又不能进食，需补充大量热量及微量元素，所以第4项为正确答案。虽然患者有内出血，但止血药对此种出血患者不仅疗效差，还可能增加血液粘稠度，加重胰腺缺血，故第5项为错误答案。从上一提问中可得知患者已处于休克状态，且Hb70g／L，输血能起到改善患者全身状况、补充血容量及抗休克作用，故第6项为正确答案。重症胰腺炎时是否使用激素治疗，学者们尚未统一意见，但是激素(地塞米松)具有抗毒素、抗过敏、增强机体应急能力等作用，故对于严重患者(如休克等)仍可慎重选用，第7项亦为无效答案。患者处于休克状态，留置导尿观察补液量是否足够，从而达到观察抗休克疗效的目的，故第8项为正确答案。患者没有呼吸困难先兆，不必气管切开，故第9项为错误答案。提示：入院第3周，出现畏寒、高热、再次出现上腹痛。B超显示：上腹部探及3×4cm包块，内无回声。血WBC:22.0×／L，N:0.85，血淀粉酶单位，尿淀粉酶单位。腹部透视无膈下游离气体提问：目前主要考虑哪些并发症？√1．败血症。2．消化性溃疡并穿孔3．肝脓肿×4．胃癌×5．胰头癌√6．胰腺脓肿√7．胰腺假性囊肿×8．原发性肝癌应试者首先要明确的是，该患者为急性坏死性胰腺炎，所以，答题的思路应该从此病着手，主要考虑与此病有关的一些并发症，本例在病程第3周出现发热、白细胞升高等严重全身中毒症状，B超又提示上腹部液性包块、而腹腔脓肿往往发生在坏死性胰腺炎的第3周，所以第3、6项为正确答案。胰腺脓肿容易发生在第3~4周，且如果并发感染则有全身中毒症状。败血症往往与腹腔脓肿并存，故第1、7项均为正确答案。患者有上腹包块，应想到肿瘤的可能，但本例病情发展迅速，且有液性包块，并伴有全身中毒症状，又是发生在坏死性胰腺炎之后；均不支持肿瘤的诊断，故第4、5、8项为错误答案。坏死性胰腺炎为一应激因素，容易刺激胃酸分泌过多，导致溃疡病并穿孔。尤其是后壁溃疡穿孔，容易形成局部腹膜炎及包裹性肿块，且亦为液性，故应想到第2项的可能。但本例无溃疡病史，腹部透视亦不支持，所以第2项为无效答案。提示：包块穿刺液细菌培养为大肠杆菌，药敏试验；卡那霉素(+++)，庆大霉素(+++)，羧苄青霉素(+++)，氧哌嗪青霉素(++)，红霉素(+++)，血尿素氮15.0mmol／L(42mg／dl)、血肌酐μmol／L(2.5mg/dl)。提问：应采取哪些治疗措施？√1．脓肿切开引流×2．选用卡那霉素抗感染×3．选用庆大霉素抗感染×4．选用羧苄青霉素抗感染√5．选用氧哌嗪青霉素抗感染×6．选用红霉素抗感染×7．血液透析本提问关键在于应试者首先要明确：哪些抗生素对肝、肾功能有损害？虽然药敏试验表明细菌对上述几种抗生素均高度敏感，但因红霉素对肝功能有损害，卡那霉素、庆大霉素及羧苄青霉素均对肾脏具有不同程度的毒性，化验室已显示患者肝、肾功能有损害，所以第2、3、4、6项为错误答案。氧哌嗪青霉素对肝、肾功能均无损害，药敏试验又是高度敏感，所以第5项为正确答案。从提示中可得知包块性质为脓肿，一旦确诊，应立即行脓肿穿刺或切开引流，故第1项为正确答案。患者仅有肾功能改变，尿素氮15.0mmol／L，血肌酐μmol／L，所以不需血液透析，第7项为错误答案。提示：患者体重50kg，血压14／9kPa，心肺正常，血钾3.7mmol/L，拟予全胃肠外营养。提问：应选择下列哪些物质行全胃肠外高营养√1．液体量0～ml×2．液体量ml√3．糖：10％葡萄糖ml＋50％葡萄糖ml×4．糖：10％葡萄糖0ml×5．脂肪：10％脂肪乳剂0ml√6．脂肪：20％脂肪乳剂ml√7．蛋白：20％白蛋白ml√8．蛋白：5％复方氨基酸0ml×9．钾：10％氯化钾ml√10．钾：10％氯化钾40ml全胃肠外营养每天需要热量35～40kcall／kg·d，糖与脂肪之比为7∶3，氮量0.1～0.2g/kd·d。患者体重50kg，所以需要热量1～kcal／d，糖～克／d,脂肪58～66克／d，蛋白30～60克/d，钾3～6克。根据以上分析可得知：第3、6、7、8、10项为正确答案，第4、5、9项为错误答案。禁食患者每天生理需要液体量为～0ml，此胰腺炎患者病情重，又需胃肠减压（胃液分泌量0～ml），故需要补液量0～ml，所以第1项为正确答案，第2项为错误答案。
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“麻醉科”解题实例病历摘要：患者男性，62岁，因右下肺癌拟行右下肺叶切除术。既往有慢性支气管炎，阻塞性肺气肿，有七年冠心病病史，两年前有心肌梗塞，近年无心绞痛发作。能进行正常生活与工作。体检：身高1.67m，体重65kg，血压20／12kPa，心率64次／分。心电图检查无异常。肝肾功能生化检查各项正常。术前详细阅读病历，并查询病人。归纳此例麻醉病人有以下特点：①病人将进行的是开胸施行肺叶切除手术；②老年；③既往患者有心肺疾患；存在或潜在有心肺功能的障碍；④属于心脏病人非心脏手术的麻醉。提问：估计此患者病情哪些是对的？√1.ASA病情估计分级为第3级×2.ASA病情估计分级为第4级√3.术前应检查呼吸道解剖及其病理改变×4.术前一天应停止吸烟√5.术前肺功能测定，若最大通气量（MVV）估计值的50％，则行全肺切除是危险的6.检查脑电图×7.有过心肌梗塞，应延迟手术×8.心电图正常可不按心脏病人麻醉处理此时考生在胸外科，刚刚阅读完病历，并检查，询问过病人。此时答题的关键词是“估计病情”，潜在的含义是为了顺利通过麻醉和手术。此题第1、2项是全面估计病人情况，以便考生了解此病人对麻醉和手术的耐受能力。因此，应熟记国际较适用的ASA分级标准，以此标准第1项是正确的，第2项是错的，因病历中明确说明，患者有肺和心功能障碍，但能进行正常的生活与工作。第3项对估计气管插管的难度及方式是必须的。第4项是错的，一般要求是术前3周停止吸烟。第5项的数值和意义是对的，这是估计麻醉及术后危险性很有意义的指标。第6项不是必须的，答了也不为错，随着麻醉监测仪器的发展，此项有可能成为一项指标。第7项是错的。因一般规定，心肌梗塞病人6个月后可行择期手术，此病人心肌梗塞已两年了，故不必延迟手术。第8项是错的，因为平静时心电图正常不能否定冠心病，总之，此病人给麻醉者的概念是个老年心脏病人将行开胸肺叶切除，全身情况中等，对麻醉手术有一定代偿能力，麻醉手术处理得当，一般是能较顺利完成的。提示：病人痰少，无咯血，双肺呼吸音清晰，颈部发育正常，口腔及呼吸道无解剖异常。提问：选择什么麻醉方法较为合适？×1.针刺麻醉＋局麻2.双腔管气管插管全身麻醉√3.气管内插管，普鲁卡因静脉复合麻醉√4.气管内静吸复合麻醉×5.面罩给氧，全凭静脉麻醉此题应重视“较为”二字，因为麻醉选择不是绝对的，一种手术常可采用不同的麻醉方法，但是也有相对来说比较更为合适的。因此，不要一项项来答，而要五种方法审阅后，加以比较，第1、5项是错的，因为不利于术中呼吸管理，操作上也复杂，效果又不一定确实，第2项虽可采用，但有画蛇添足之嫌，病人痰量不多，又不大咯血，也无湿肺，何必选用双腔导管呢？答了也不为过。比较合适的是第3、4项，是国内普遍采用的，加之口腔，呼吸道无解剖异常，不难插管，可顺利完成操作。提示：病人入手术室后精神紧张，血压升达24／13kPa，心率次／分，呼吸18次／分，顺利完成了麻醉诱导及气管插管。提问：关于气管插管下列哪些是正确的？√1.导管进入气管的长度成人为5cm，小儿为2~3cm×2.气管导管插入过深，易进入左支气管√3.下颌发育不全的病人通常经口腔明视插管操作是困难的×4.快速诱导插管可顺利解除呼吸道不全梗阻×5.主动脉瘤压迫气管是行气管插管的适应证×6.插管前若用局部麻药向舌作充分喷雾，几乎可完全抑制插管时的循环反应√7.诱导时适当增加芬太尼药量，可减轻气管插管时的循环反应√8.适量的给予β-阻滞剂可减轻插管时的应激反应麻醉诱导、气管插管是全麻中较为紧张而又有一定风险的过程。麻醉者只有掌握关于呼吸道的解剖，气管插管的禁忌证、适应证，以及插管时的应激反应，加上轻巧准确的操作，才能安全、平稳地完成这一重要操作。此题考的即是这些内容。第1、2项是关于解剖的知识，第１项是正确的，应死记，第2项是错误的，因在成人右支气管与气管纵轴成角小，气管插入过深则易进入右支气管。气管插管后应常规听诊比较两肺呼吸音，确定导管位置是否合适。第3、4、5项是关于适应证问题，第3项是正确的，第4项是错误的，虽是插管的适应证，但禁用快速插管。第5项是相对禁忌证，严格说也是错的，此病人入手术室后精神紧张，血压升高，心率加快，原有冠心病史，故减轻插管反应是重要的，第7、8项可达到此目的，是对的，第6项是错误的，因表麻不能抑制舌根深部发生的反射。提示：病人的SpO％，呼气末CO2波形、波幅正常。提问：控制呼吸时，在麻醉机上哪些操作和参数是正确的？√1.成人呼吸频率为每分钟10~15次，小儿20~30次×2.成人呼吸频率为每分钟16~18次，小儿25~40次×3.成人潮气量为ml√4.吸气时压力7~15cmH2O×5.吸气时压力20~40cmH2O×6.吸气与呼气比保持在1:1√7.吸气与呼气比保持在1:1.5×8.呼气末CO2波形出现凹陷说明呼吸道梗阻√9.呼气末CO2波形出现凹陷说明病人出现自主呼吸×10.只要存在自主呼吸就不必要辅助呼吸麻醉者掌握控制呼吸的参数及调整操作，如同飞机驾驶员掌握飞机仪表，是保证病人安全、病情平稳的基本条件。因此，此题的有关参数应当熟记。第1、4、7、9项是正确的，第2、3、5、6、8项是错误的或正常情况下是不适当的。第10项是绝对的错误，因为自主呼吸不能认为是有效的通气，只有科学的参数指标才是决定是否辅助或控制呼吸的依据。第8、9项是呼吸末CO2的监测，对未接触过这项监测的麻醉者来说是比较难的，但从发展上来说这是一项重要的指标，应当从理论上予以掌握。提问：关于通气／血流比值（V／Q）下述哪些是对的？√1.正常人全肺平均通气／血流比值为0.8~0.9×2.正常人坐位时的V／Q，肺上部低，下部高×3.V／Q增高时，表示生理短路增大×4.V／Q降低时，表示生理死腔增大√5.出血性休克，血压降低，肺栓塞等是肺泡死腔量增大的原因麻醉者在呼吸管理的同时，必须了解肺的血流量，只有这样才能更全面有效的掌握呼吸管理。此提问看来较难，理解后就容易做出正确的回答。在V／Q比值中，不仅要注意V（即病人的通气量），也应注意Q（病人肺的血流量），Q减少时，V／Q比值增加，Q增加时V／Q比值减少，这样此题就迎刃而解了。除了第1项应死记外，第2、3、4、5项均能通过理解做出判断，第2、3、4项是错的，第5项是对的。提示：病人吸入安氟醚及50％N2O-O2，流量1.0升／分钟，病人血压维持在17／8kPa，心率80次／分，麻醉深度适当，手术已开始。提问：下列常用吸入麻醉药的肺泡最低有效浓度（MAC）哪些是正确的？√1.氟烷：0.77~0.84％×2.安氟醚1.2％×3.异氟醚1.68％√4.安氟醚1.68％√5.异氟醚1.15％√6.氧化亚氮％×7.氧化亚氮％此题是个记忆题，麻醉者必须掌握自已所使用的麻醉剂的强度。这里有个重要概念，即是MAC（肺泡最低有效浓度），MAC越低麻醉效果越强。为了结合实际掌握MAC概念，需了解影响MAC的因素。提问：对MAC影响的结果哪些是正确的？×1.PaCO2在90mmHg以上及10mmHg以下，MAC升高√2.PaCO2在10~90mmHg之间，MAC不受影响√3.代谢性酸中毒时MAC降低×4.平均动脉压在50mmHg以下，MAC升高√5.老年人的MAC降低√6.并用其它麻醉及镇痛药物时MAC降低×7.甲状腺功能升高时MAC升高×8.甲状腺功能降低时MAC降低×9.代谢性碱中毒时MAC升高√10.使用促中枢神经儿茶酚胺增加的药物时MAC升高此题是检验麻醉者是否掌握在什么情况下，需要吸入麻醉剂的浓度可能会高？什么情况下需要吸入麻醉剂的浓度可能会低？与其说要麻醉医师“记忆”，莫如说更需理解。你只要掌握哪些情况病人对吸入麻醉剂耐受性强，哪些情况病人对吸入麻醉剂耐受性差，就很容易掌握此题的概念了。如PaCO2过高（90mmHg）或PaCO2过低（10mmHg）时，代谢性酸中毒、贫血、低血压（平均动脉压在50mmHg以下）老年人，已用过镇静、镇痛、其它麻醉剂的病人，用过使中枢神经儿茶酚胺减少的药物（利血平、a甲基多巴等）和妊娠等均使MAC降低，而体温升高（不超过42℃）、使用促中枢神经儿茶酚胺增加的药物（右旋苯丙胺等）和脑脊液中Na+增加时（静注甘露醇、高张盐水等）可使MAC升高。麻醉时间、昼夜、性别、种属、甲状腺功能的高低、代谢性碱中毒、苯肾上腺素引起的高血压、PaO2在40~mmHg时则MAC不受影响。理解了影响全麻效果的因素，再记忆个别情况，此题不难掌握。提示：手术中心电图检查，提示ST段V5水平压低0.毫伏，SpO2仍为99％。提问：对这个病人选择哪些用药更合适？√1.术前给东莨菪碱比阿托品合适×2.术前给阿托品比东莨菪碱合适√3.使用乙醚比氟烷为佳√4.使用异氟醚比安氟醚为佳√5.用芬太尼比吗啡更合适×6.用氯胺酮比芬太尼更好检查提示ST段V5水平压低0.毫伏，压低超过了0.05毫伏，表明心肌缺血。加之既往有冠心病及心肌梗塞病史，在麻醉用药上应尽量选择对心脏影响小的药物，预防心肌梗塞的发生。此题的关键词“更合适”，并非肯定一种药物，而否定另一种用药。从全面来比较，东莨菪碱比阿托品对心肌氧耗影响小，优点多于阿托品。乙醚有直接扩张冠状动脉的作用，使冠脉血流量增加很多，虽然由于心率增快，而增加心肌氧耗量，但对心肌供氧的增加仍超过耗氧的增加，因此对于冠心病人来说乙醚仍是一个较为安全的麻醉药，比氟烷对心脏的干扰少得多。异氟醚对心肌的抑制作用较安氟醚为轻，是目前认为适宜于心脏病病人的全麻药。芬太尼对心肌收缩力和血压无明显影响，但使心率减慢。目前认为，对冠心病病人和心脏储备差的病人，用芬太尼代替吗啡更为合适。氨胺酮对心肌本身有抑制作用，又由于兴奋交感神经中枢，出现对心脏的兴奋作用，使心率增快，心脏指数增加，周围血管阻力加大，心肌氧耗增加，应避免使用。此题提示我们，对心脏病人的用药要求较高，不仅应尽量避免使用对心肌负变力性的（抑制的）药物，还应选择对心脏有益的药物，要求“锦上添花”。提问：监测心脏血流动力学状况，哪些指标是正常的？√1.肺毛细血管楔压（PCWP）8mmHg×2.肺毛细血管楔压（PCWP）22mmHg√3.心率收缩压乘积（RPP）×4.心率收缩压乘积（RPP）√5.心率收缩压乘积（RPP）×6.三联指数（TI）160√7.三联指数麻醉中，对心脏血流动力学及氧耗的监测是极重要的。明确其正常值是对麻醉医师起码的要求。此题将心脏血流动力学监测和氧耗的简繁两种方法都提出来了。第1、2项需用漂浮导管测定，对一般麻醉医师要求掌握是不切实际的，但了解其正常值则是应该的。第1项是正常的，第2项是异常的。监测心率收缩压乘积（Rate-pressure-Product,RPP）是反映心肌供氧与需氧之间平衡最简便的方法。RPP正常时1，TI正常时00。提问：哪些是避免心肌需氧量增加的主要因素？×1.体温不升高×2.充分供氧和保持正常血压×3.血氧饱和度不过低√4.心率不增加过快√5.心室容积（前负荷）不增加过大6.血压（后负荷）不过高此题的关键词是“心肌”、“需氧量”。冠心病病人的基本矛盾是心肌供氧与需氧之间的矛盾。为防止这个病人发生心肌梗塞，既要防止影响心肌供氧量的因素（如低血压，缺氧），更应尽力避免增加需氧量的因素。此题考查的是后者。第１项是错的，因为问的是心肌而不是全身的需氧量，起码不是主要的。第2项只是供氧问题，也是错的，第3项是反映供氧的指标，也不对。第4、5项是对的，是对心肌需氧量影响最主要的因素。此两者的增加和增大，不仅增加心肌的氧耗，且对心肌的血流灌注也有影响。第6项也是个因素，但较前两者稍次，答了也不为过，因此列为无效答案。提示：此病人术中出血达1ml。输血的速度一时跟不上，血压一度下降为13／6kPa，后经迅速补血补液恢复正常。低血压可排除麻醉的影响。提问：出血性休克与心源性休克在下述哪些情况是不同的？√1.CVP降低×2.尿量减少×3.心排血量减少×4.四肢皮肤温度降低√5.循环血量减少根据术中提示，引发休克的病因就能判断，术中病人曾一度发生失血性休克。但对于一个冠心病患者，麻醉医生还应从一些临床指标上判断出血性休克与心源性休克的异同。第１项是对的，当然要结合血压等指标来判断。第2、3、4项是错的，这两种休克都会出现这些体征。第5项是对的，不难理解。提问：万一病人心跳骤停采取哪些心脏复苏的方法是正确的？√1.立即由术者进行胸内心脏挤压×2.心脏复苏首选药物为“心脏三联针”√3.心脏复苏首选药物为肾上腺素×4.心脏直接电除颤（胸内）电能为瓦秒×5.肾上腺素静脉注射，气管内给药和心内注射起效时间差别显著×6.紧急时气管内给予碳酸氢钠√7.一次静注5％碳酸氢钠液不应超过75ml√8.保护脑功能的最有效办法是脱水降温和维持稍高的动脉压√9.降温应坚持到听觉恢复×10.降温应坚持到瞳孔对光反射恢复一个麻醉医生对任何一次麻醉都应有心肺复苏的准备，以便万一出现手术和麻醉意外，最大程度的减少不良后果。此题考的是心肺复苏的基本功和基础知识，第１项是对的，手术室内的心脏复苏，胸内胸外心脏挤压孰先孰后，哪种最快最有效先进行哪个。第2项是错的，起码不应首选，研究表明“三联针”使用弊多利少。第3项是对的，且可增大用量。第４项是错的，电除颤的原则是从低电能开始，开胸电除颤应为5~40瓦秒，胸外电除颤电能为~瓦秒，不超过瓦秒为好，必要时可反复，但不可盲自加大。特别应配合使用肾上腺素、碳酸氢钠等药物，坚持有效的心脏挤压。第5、6项是错的，三种给药途径，起效时间无显著差异，碳酸氢钠气管内给药是禁忌的。第7、8项是对的，值得提及的是心跳恢复后，应平稳地使动脉压升至正常或正常偏高的水平（平均动脉压90~mmHg），因低血压将加重无再流现象，高血压和血压骤然波动则加重血管源性脑水肿。降温应在心跳恢复后及早进行。降温应坚持至听觉的出现，因听觉是大脑皮质机能恢复的信号，所以第9项是正确的，第10项是错误的。提示：病人动脉血pH7.31，PaCOmmHg，BE+8mmol／L。提问：此病人的酸碱平衡失常的诊断哪项是准确的？×1.代谢性酸中毒×2.呼吸性酸中毒并代偿性碱中毒×3.代谢性碱中毒并代偿性碳酸血症√4.呼吸性酸中毒并代偿性高碱血症×5.代谢性碱中毒×6.呼吸性碱中毒对酸碱平衡失常的诊断是麻醉医师的基本功之一。此题的关键是“准确”。通过pH，PaCO2?BE来判断。为了准确的诊断，应该有一个清晰的思路。首先头脑中牢记一个重要方程式，
[HCO3-]
即Henderso-Hasselbalch方程式：pH=PK+log-------------，
α.PaCO2?20
无论[HCO3-]或PaCO2怎么变化，只要其比值保持-------不变，pH亦将保持7.40不1变，pH、HCO3-、PaCO2三量相关，故此公式又称三量相关方程式。诊断前分析方法：1.根据pH决定是酸血症还是碱血症，此例PH7.31，应为酸血症再看BE与PaCO2的变量关系，反向变量诊断为复合性的酸碱失衡，若BE与PaCO2呈同向变量，可能二者关系为原发过程和继发代偿，此例PaCO2为70mmHg是增高的，BE是+8mmol／L，亦是增高，是同向变量关系。再看pH倾向性，即pH7.31，倾向于PaCOmmHg（增高），因此“呼吸性”是原发的，BE为＋8mmol／L，未超过（15mmol／L）失代偿的范围，所以尚未形成碱中毒，仅有高碱血症的存在，故第４项的诊断是准确的。学会诊断的思路比死记正常值去诊断更重要。提示：病人快速麻醉诱导时使用琥珀胆碱，术中又以万可松维持肌松。提问：使用琥珀胆碱和万可松时，以下哪些概念是正确的？√1.琥珀胆碱是去极化肌松剂√2.万可松是非去极化肌松剂√3.琥珀胆碱有快速脱敏作用×4.严重烧伤患者使用琥珀胆碱，可引起低钾血症×5.心脏、肾脏病患者使用琥珀胆碱比万可松更佳×6.心力衰竭应用洋地*的病人，使有琥珀胆碱较合适√7.琥珀胆碱脱敏阻滞时可用新斯的明拮抗√8.万可松可用新斯的明拮抗√9.4个成串刺激T4／T1恢复到0.75~0.85表示呼吸功能足够×10.病人清醒，头抬离枕头超过5秒钟，不能表示呼吸功能足够
使用肌松剂，一方面要确保通气，为手术提供良好的肌松条件，另一方面要掌握药理特性，避免对病人的危害和肌松延迟，使其术后能及时、有效的恢复呼吸功能，此题考的是后者。第1、2、3项是正确的，第4、5、6项是错误的，严重烧伤病人，使用琥珀胆碱可引起高血钾，甚至导致心跳骤停，应警惕。万可松对心、肾病患者影响小，优于琥珀胆碱。用洋地*的病人，使用琥珀胆碱易导致心律紊乱，是不合适的。第7、8项是正确的，均可用新斯的明拮抗，拮抗的方法则另当别论。4个成串刺激是监测肌松的基本指标，第9项是正确的，第10项是错误的，因为临床上目前尚不能每个病人都采用4个成串刺激监测肌松，当病人握拳有力，抬头离枕达5秒以上时，T4／T1可恢复到0.9，说明呼吸功能是足够的了。
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“骨外科”解题实例病历摘要：患儿，女性，5岁，因右下肢跛行三年而入院。患儿2岁方学会走路，当时被发现右下肢行走不稳，升降步态，无外伤史。体检：体温36.5℃右下肢无红肿、无压痛，下肢肌力正常，皮肤感觉正常，右髋关节屈伸正常，外展稍受限，其余关节活动正常。详细阅读病历摘要，可归纳以下特点：①5岁女童；②2岁学会走路，迟于正常儿童；③学会走路时即有被拐，且无外伤史，宜多考虑为先天因素；④体温正常，局部无红肿，无压痛，可排除炎症性病变；⑤下肢肌力正常，皮肤感觉正常，可排除神经性病变；⑥仅右髋关节外展稍受限，可优先考虑右髋关节病变。综上所述，可初步将思路引入右髋关节病变，为先天性可能性大，且可初步排除神经性、肌原性和感染性病变。提问：根据以上资料，下述哪些疾病暂不能排除？×1．右下肢神经性麻痹×2．右髋关节化脓性关节炎×3．右膝关节结核×4．小儿麻痹症后遗症×5．一过性右髋关节炎√6．先天性髋脱位√7．先天性髋内翻×8．先天性多关节挛缩症√9．右股骨头无菌性坏死√10．下肢肢体不等长
根据上述病历摘要分析、归纳出特点，针对提问，宜采用排除法逐个排除错误诊断。很显然，神经性、炎症性、一过性的第1、2、3、4、5项均可排除。4个先天性疾病中的先大性多关节挛缩症应该有多个关节受累，有些患儿虽有髋关节病变，但关节应有明显的挛缩畸形。此点与该病人不符．故第8项可排除，仅剩下第6、7、9、10项不能排除。提问：对此患儿还须作哪些有针对性的检查及专科体检？√1．照双髋关节正位X线片×2．照患侧髋关节正、侧、斜位X线片×3．常规CT扫描以确定股骨颈前倾角√4．可行髋关节造影摄片，以了解阻碍复位的因素×5．麦氏征×6．骨盆分离及挤压试验√7．Trendelenburg试验√8．Allis征√9．叠试验×10．膝关节造影以排除膝关节病变前一问让你根据现有病历摘要对诊断圈定了一个大概的范围，形成了一个初步诊断思路，必须记在脑子里，使这些诊断名称即使在荧屏上消失后，也可根据此思路继续思考下一问。此问是要求在你已圈定的诊断范围里选择几种检查手段和专科检查以揭示患儿的真正病变。此问意在考察考生运用常规检查手段和专科诊断水平。既然你已圈定该患儿属髋关节疾患，故与髋关节有关的检查及体检是必需的、这就需要熟悉哪些属于与髋关节有关的针对性检查和体检。CT检查并不能确定股骨颈前倾角，故弃之。麦氏征、骨盆分离及挤压试验并不是针对髋关节的检查，膝关节造影更是毫无根据的检查，小儿髋部照片一般都须照双侧以对照鉴别，仅照单侧不妥，且照侧位和斜位又显多余。剩下的第1、4、7、8、9项都是与髋关节有关的且有针对性的检查。当然，如果你圈定的范围和思路被题目和备选答案中设置的干扰因素（或“陷井”）所迷惑而出现错误，在此处你可能会丢分，但是在此后的提示中，就要认真核查列出的多种阴性和阳性体征及检查结果是否与自己的思路相符，若不符须及时调整思路，重新圈定诊断。
提示：患儿Allis征(+)，Trendelenburg试验(+)，X线摄片示：右Shenton’s线不连，髋臼指数50°，股骨头位于Perkin’s方格的外上象限，且发育差，变小，但密度正常，前倾角80°，臼头无破坏，颈干角°。提问：根据以上检查，拟诊断什么疾病？×1．下肢不等长×2．先天性髋内翻（右）×3．右股骨头无菌性坏死×4．先天性多关节挛缩症√5．先天性髋关节脱位（右）仔细阅读提示，要求考生熟悉上述体检阳性体征的临床意义和X线检查的阳性结果及多种数字指标，逐一鉴别排除无关疾病。下肢不等长是骨科常遇到的畸形，是先天性骨骼畸形、骨骼疾患、关节感染、外伤及神经肌肉等疾病的一种临床表现和体征，并不是一种准确的疾病诊断，颈干角°，先天性髋内翻可以排除。股骨头密度无改变，头臼无破坏故股骨头无菌性坏死的诊断亦不成立。从上述所描述的检查结果看，很明显是右髋关节脱位的体征和X线表现，结合病史，拟诊断为先天性髋关节脱位（CDH）。虽然先天性多关节挛缩症亦有髋关节脱位现象，但其特点是出现多关节挛缩畸形，结合病历摘要可排除。提问：关于先天性髋关节脱位（CDH）的发病情况，下列哪些是正确的？√1．女性多于男性×2．右侧多于左侧√3．臀位产发病率较高×4．剖腹产发病率较高×5．枕位产发病率较高√6．头胎发病率较二、三胎高×7．我国南方发病率比北方高此问意欲测试CDH的流行病学知识，要求考生对CDH的发病情况有所了解。与其简单地死记硬背，倒不如从熟知其原理着手更易牢记。女性胎儿由于雌激素和*体酮的作用，关节比男性胎儿要松弛。女与男的发病率为6：1。异常胎位尤其是呈伸膝伸髋位易助长髋脱位。产后位置亦与胎位类似，我国北方地区由于寒冷，习惯将婴儿置髋伸直位包裹捆绑，推股骨头向后上方，易造成脱位。而南方地区不须包裹，反而习惯置髋弯曲外展、外旋位（即蛙式位）将婴儿用布兜驮背。故北方发病率明显高于南方。此题应先选第1、3、6项。提问：关于先天性髋关节脱位（CDH）的病理变化，下述哪些是正确的？×1．髋臼比正常深×2．关节盂软骨的后上方向外翻出√3．髋臼窝内有纤维脂肪组织和增厚的圆韧带×4．在婴儿期股骨头的外形变成圆锥形√5．股骨颈明显缩短×6．双侧脱位时，骨盆向后倾斜，导致腰椎前凸变小√7．关节囊逐渐被牵伸→椭圆形→葫芦形×8．内收肌、髂腰肌、股薄肌、缝匠肌、阔筋膜张肌、股直肌和耻骨肌均被拉长×9．髂腰肌挛缩√l0．髂腰肌向外移位，压于关节囊的峡口关于CDH病理变化的测试，一般应按典型的髋关节脱位来思考。在“理”字上下功夫。从阻碍股骨头复位的机制来考虑各部位的变化。典型的CDH髋臼缺乏股骨头的刺激，且充满脂肪纤维软组织而比正常浅。关节盂唇由于缺乏股骨头的支持，加上脱位股骨头的压力，使其向内翻转。婴儿期股骨头外形正常。股骨头多向后上方移位，站立时，重心前移，势必引起代偿性骨盆前倾，腰椎前凸变大。关节囊被脱位的股骨头拉长，加上髂腰肌的压迫使其逐渐变成管状→椭圆形→葫芦形。肌肉变化则有两种情况：一般来说，凡与肢体纵轴平行的肌肉群均挛缩；与肢体纵轴垂直的肌肉群均被拉长，故上述所列各选答案中，第3、5、7、10项的叙述是正确的。提问：关于CDH的症状和体征，下述哪些是正确的？×1．Ortolani试验常被用作3岁以上患儿的检查×2．AlliS征被认为是CDH的特异体征√3．套叠试验往往阳性×4．Trendelenburg试验阳性即指一足站立，另一下肢抬起，下肢抬起侧臀部下沉，说明臀部下沉侧臀中肌的功能不全×5．单侧髋脱位时呈摇摆步态√6．臀纹和大腿皮纹不对称，股三角空虚会阴部增宽√7．AlliS征只适用于单侧发病此问是测试对CDH专科体检的基本知识，要求考生掌握CDH的特殊检查的原理，只要掌握其阳性体征的机理，上述问题不难回答。Ortolani试验是股骨头“入口弹跳”征，是由脱位的股骨头在屈髋外展下肢时通过杠杆作用滑入髋臼面产生的，自出生至3个月内此征较有意义，超过3个月者，由于软组织紧缩，往往阴性，意义不大。AlliS征阳性是大腿短缩的体征，并非CDH所特有。Trendelenbur里试验是检查髋外展肌（主要是臀中肌）功能的试验。髋脱位后，髂嵴与大转子之间的距离缩短，臀中肌过于松弛，致功能不全，不能在单足站立时抬起对测骨盆，使对侧臀部下沉。然而临床上有些年轻医生不熟悉此机理，往往把臀部下沉侧或下肢抬起当作患侧。双侧髋脱位的双侧Trendelenbur合试验阳性即为臀中肌步态，亦即摇摆步态。而单侧患病时则为短肢升降步态。提问：关于CDH的X线表现及测量，下列哪些是正确的？√1．y线即连接两髋臼内y形软骨中心的横线×2．正常股骨头应在perkin’s方块的内上象限内√3．髋臼指数，2岁上者正常为以内×4．Shenton氏线是股骨颈内侧缘和闭孔下缘形成一条连接弧线×5．CE角正常为向外～°
√6．股骨颈前倾角是股骨额平面与股骨颈所形成的角度
CDH的X线表现是骨科诊断的重要手段和治疗的依据。要求考生既要掌握正常儿童的X线表现，又要掌握CDH的病理X线表现，并要牢记一些具体数字。髋臼指数是指髋臼顶的斜线与y线所交的角，正常新生儿的髋臼指数为27.50，至岁时将减至，若超过测视为髋臼发育不良，有脱位趋向。CE角即中心边缘角，即perkin’s线与股骨头中心至髋臼最外缘连线交叉之角。正常为向内20°～40°，着向外成角则有脱位。Shenton氏线是股骨颈骨侧缘和闭孔上缘形成的一条连接弧线，而不是下缘。股骨颈前倾角是股骨额平面与股骨颈所形成的角度，正常为左右。Perkin’s线与y线互相垂直，将髋关节分成四个方格称之为Perkin’s方格。正常股骨头应在内下象限内。提示：患儿Allis征（+），Trendelenburg试验（+），X线摄片示：右Shenton氏线不连，髋臼指数50°，股骨头位于Perkin’s合方格的外上象限，且发育差，变小，但密度正常，前倾角80°，臼头无破坏，颈干角°。提问：对此患儿，拟如何实施治疗？．×1．立即切开复位及髋臼成形术×2．手法整复，蛙式石膏固定×3．先保守治疗9个月，若无效再酌情行单纯切开复位×4．手法整复，特制Rosen夹架制动√5．先松解髂腰肌及内收肌，将股骨头牵引至髋臼水平，再行切开复位，髋臼成形术（即Penberton手术）√6．还须行股骨旋转截骨术，以矫正股骨颈前倾角√7．亦可行其它髂骨截骨术，如：Salter截骨术或Chiari内移截骨术×8．拟行股骨分叉截骨术再次熟读提示内容和病历摘要。根据病史和检查制定治疗原则和方案。CDH的治疗原则是尽早诊断，及时治疗，根据不同年龄有不同的治疗方法。一岁以内是保守治疗的良好时机。1～2岁为相对保守治疗时期。2岁以上一般都须手术治疗。3～7岁为积极手术的治疗时期。8岁以上为姑息手术治疗时期，此例5岁，属年龄较大儿童，其继发性软组织挛缩，移位较严重，且髓臼指数为50°，前倾角达80°，属于积极手术治疗时期。拟在解除软组织挛缩，将股骨头牵至髋臼水平的基础上切开复位，改善头臼相容和矫正过大的前倾角，应选择第5、6、7项。第1项忽视了软组织的病理改变，术中将很难堪，即使术中勉强复位，术后亦易再脱位。第3项单纯切开复位，不改善髋臼的容纳和矫正前倾角，将很容易复发再脱位。况且此年龄保守治疗根本无效。第8项属姑息手术，此例不可取。提问：下列哪些属于CDH的姑息手术？√1．Schanz转子下外展截骨术√2．Lorenz股骨分叉截骨术√3．Steele三联截骨术√4．髋关节融合本×5．Salter截骨术×6．Pemberton截骨术×7．沙氏手术（Zallradnick手术）√8．原地臼盖手术此题是测试考生对于手术治疗原理的掌握程度。手术设计的原理掌握了，就能掌握手术适应证，姑息疗法即暂时减轻患者某些症状的治疗方法，不可能解决根本问题。适用于有严重继发性病理改变和畸形的大龄CDH患儿或青少年，其疗效有一定局限性。Lorenz手术和Schanz手术仅能改善摇摆步态。Steele手术是变位性髋关节成形术，创伤较大，能获得无痛功能。髋关节融合术和原位臼盖手术主要是稳定髋关节。这些手术不能使髋关节功能恢复到接近正常，均为姑息手术。提问：该患儿若行手术治疗，有关麻醉问题，以下哪些叙述是正确的？×1．术前禁食12小时以上较为稳妥√2．术前禁食6小时即可√3．对分泌的抑制作用，东莨菪碱大于阿托品×4．脉搏增快作用，东莨菪碱大于阿托品×5．散瞳作用，东莨菪碱小于阿托品×6．大量快速输入库存血会出现低钾血症√7．大量快速输入库存血不出现呼吸性碱中毒×8．PH=7.3，PaCOmmHg，BE=8mmol／L时，应为代谢性酸中毒√9．利多卡因是酰胺型局麻药，也有全身麻醉作用√10．普鲁卡因是脂类局麻药，也有全身麻醉作用此问题意在测试相关专业和知识，对非麻醉专业的医师有一定难度，但是上述问题也都是作为一名外科医师所必须了解、掌握的，因此要求考生平时要注意相关专业知识的学习积累，充实自己，使自己的知识更加全面。麻醉前空腹，以免于全麻时呕吐而发生喉痉挛或窒息。但过长时间空腹则常使小儿因禁食哭闹过久而疲劳，减低对手术的耐受力。因此儿童6小时前禁食即可、东莨菪碱与阿托品均为抗胆碱药，主要阻断M一胆碱受体，松驰内脏平滑肌、解除平滑肌痉挛、抑制腺体分泌，常用作麻醉前给药，然而东莨菪减对腺体分泌的抑制作用及散瞳作用均较阿托品强，而对脉搏增快作用又轻于阿托品。血中库存血浆中的钾离子随着红细胞通透性改变和血细胞的破坏而逐渐增加，大量快速输入库存血会出现高血钾。库存血保存时间越长、酸性越大，大量快速输入库存血，可发生一过性的酸中毒，尔后构椽酸、乳酸经肝代谢产生[HCO3-]，因此大量输入库存血总的倾向是发生代谢性碱中毒，而不是呼吸性碱中毒。凭动脉血气分析结果中pH降低及高CO2血症即可诊断为呼吸性酸中毒。剩余碱（BE）增高则由于CO2储留，促使细胞内缓冲作用和肾代偿性分泌H+增加、重吸收HCO3-增多所致。利多卡因是酰胺型局麻药，普鲁卡因是脂类局麻药，它们很少产生交叉性过敏，它们都具有全身麻醉作用，掌握适当的剂量与速度，可用于全身的静脉麻醉。故第9、10项均是正确的。提问：关于CDH的治疗，下述哪些是正确的？×1．早期宜行针灸、理疗等保守治疗，待发生畸形时再手术治疗×2．婴儿期治疗效果欠佳，年龄越小，效果越差√3．2岁以内一般拟行闭合复位，石膏固定，若整复失败可手术整复√4．8岁以上一般采用姑息手术以减少腰前凸，减轻髋痛和腰痛×5．3～7岁多采取非手术治疗，少数效果不好者则行手术治疗×6．切开复位前一般须关节造影x线定位此问题意在测试CDH治疗原则和治疗方法的选择。要求考生要掌握不同年龄的CDH患儿有不同的病理变化，因此要采取不同的治疗方法。CDH的治疗原则是早期诊断，早期治疗，年龄越小治疗效果越好。手法整复失败也应考虑手术整复。3～7岁一般脱位较重，继发性软组织挛缩、移位较严重，非手术难以复位，应果断采取手术治疗。8岁以上患儿软组织和骨结构畸形已趋固定，复位的意义不大，即使勉强复位，也不能获得功能满意的髋关节，但为改进稳定力，减少腰痛，宜采取姑息手术。提问：关于CDH治疗后的并发症，下述哪些是正确的？×1．再脱位常由于前倾角过小所致√2．股骨头缺血性坏死与复位前牵引不够或内收肌、髂腰肌未松解，复位后股骨头承受过大压力有关√3．髋关节骨性关节病，亦与软组织不松解，以后股骨头承受过大压力有关×4．头骺分离常由于牵引过重有关√5．股骨上端骨折×6．坐骨神经损伤常由于手术所致×7．CDH往往下肢不等长×8．股骨颈前倾角矫正不理想为常见的并发症CDH治疗后的并发症是指治疗后所出现的由治疗所引起的新的病症，并非治疗的效果不佳或治疗前的病症。选答时一定要扣紧题意，不要答偏。既要迅速阅读整个句子，又要善于抓住关键问题，例如问题中的“治疗后”，备选答案的“常由于”、“过小”、“过大”等。在关键词语上反复核对、衡量正误。。问题中要求是“治疗后”，而第7项则是治疗前的体征，第8项则是指治疗效果，并非常见的并发症。再脱位是由于前倾角过大。头骺分离及股骨上端骨折及坐骨神经损伤常由于粗暴的手法复位所致，并非手术所致。
高级考试倒计时第4天，今天给给大家分享了往年考生回忆的试题，大家可以做个小测试，看看自己有没有选对哦！