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第十五节特发性脊柱侧凸
1.临床表现
（1）症状:多见于儿童、青少年，女性较多，早期不明显，后期明显脊柱侧弯畸形，胸廓畸形等。
（2）体格检查:
皮肤、双肩、胸廓、骨盆、下肢，向前弯腰实验。
2.检查:
测定侧弯角度:Cobb角，代表脊柱侧弯的程度
3.病程与预后:
侧弯畸形严重程度（曲度相似的前提下）的顺序:
胸弯、胸腰弯、腰弯和腰骶弯。
4.治疗方案:
根据年龄、侧弯程度和进展情况来选择和制订，早期发现、早期矫治。
①10°以下:密切随访，姿势训练和矫正体操
②10°-20°:加用侧方电刺激
③20°-40°:佩戴侧弯矫形器矫正体操或侧方电刺激
④40°或45°或旋转畸形严重；手术矫正，术后再佩戴侧弯矫形器。
第十六节骨质疏松症
1.概念:
骨密度和骨质量下降，骨微结构受损，骨脆性增加和骨折危险度升高的一种全身骨代谢障碍的疾病。
2.分型:
原发性（多见）:
绝经后骨质疏松症（5-10年）、老年性骨质疏松症（70岁以后）
3.发病机制:
病因:骨代谢负平衡、中老年人骨质丢失。
4.临床表现
（1）疼痛:腰背痛，骨痛（丢失12％以上）
（2）骨折:退行性骨质疏松症最常见和最严重的并发症
1）最常发生于椎体
2）呼吸功能下降
3）身长缩短驼背
4）X线:骨皮质变薄、骨结构模糊、椎体双凹变形、椎体楔形变
5.检查:骨密度一定量测定:骨密度明显降低
6.治疗:药物治疗
①I型骨质疏松症（骨吸收的抑制剂）
雌激素:是防治绝经后骨质疏松症的首选药物
降钙素、维生素D、钙制剂、双磷酸盐（EHTP）
②Ⅱ型骨质疏松症（骨形成促进剂）
第五章外科疾病
第一节外科急性感染
一概论
1.菌痢不是外科感染
2.分类（除了特异性，其他都是非特异性菌）
（1）特异性:
破伤风、结核、真菌、气性坏疽、芽孢、
总结:凤姐真坏呀
（2）非特异性:
疖、痈、丹毒、急性乳腺炎、急性阑尾炎等（化脓性感染或一般感染）
（3）病程:
急性、亚急性、慢性、三周、两个月
3.病因
（1）葡萄球菌革兰（+）:金*色葡萄球菌
（2）链球菌革兰（+）:溶血性链球菌
（3）大肠杆菌革兰（-）
4.致病菌
致病菌
特点
溶血性链球菌
*稠脓、不臭、常伴有转移性脓肿
金葡菌
脓多而稀薄、淡红色、不容易发生转移性肿瘤、最容易引起败血症
绿脓杆菌（铜绿假单胞菌）
大面积烧伤后感染、腥甜臭味
变形杆菌
粪臭、
三低:低体温、低白细胞、低血压
二临床表现
1.局部症状:红、肿、热、痛及功能障碍
2.全身症状:
发热、头痛、乏力、食欲减退、全身不适
三治疗
1.治疗要点（所有外科感染治疗手段）
2.I局部治疗:
A患部制动+休息+抬高患肢
B物理治疗:
控制感染、限制扩散、改善局部血液循环、增加抵抗力促吸收
C手术治疗:
脓肿切开引流及感染脏器的切除
3.Ⅱ全身治疗:
用于全身感染者，包括支持疗法及抗生素治疗
四各种外科感染
1疖、痈
致病菌
疖
痈（有疤）
金葡萄
部位
单个毛囊及所属皮脂腺，急性化脓性感染。
多个毛囊及所属皮脂腺（背及唇多发）
临床表现
红肿热痛、危险三角:
鼻根到两侧口角（禁止挤压）易得化脓性海绵状静脉窦炎。
紫红色浸润区、质硬、界限不清，有多个脓栓，
破溃后呈蜂窝状。易引起全身症状
治疗（I+II）
避免机械性摩擦
切开引流，唇痈不切。（遗留瘢痕）
2.疖的治疗应避免机械性摩擦、搔抓和挤捏，尤以上唇和鼻部的疖。
3.蜂窝织炎及丹毒
蜂窝织炎
丹毒
致病菌
溶血性链球菌、金葡萄、厌氧菌
β—溶血性链球菌
部位
皮下、筋膜下、
肌间隙或深部蜂窝组织。
皮肤及网状淋巴管，下肢及面部多发。
临床表现
与周围组织边界不清
色鲜红，境界清楚，压之褪色。
4.淋巴管炎及急性淋巴结炎
①网状淋巴管炎:
丹毒
②浅层淋巴管炎:
伤口近侧有一条或多条红线，有压痛。
5.甲沟炎
（1）致病菌:金葡菌
（2）部位:
甲沟及其周围组织感染（有指趾外伤史）
（3）临床表现:
指、趾甲侧边红肿热痛继而脓点，流脓后见肉芽组织，蔓延至整个甲床时积脓使指甲浮起、脱落.
（4）治疗
①局部制动+休息+抬高患肢
②有脓液应侧切引流，甲床下积脓应拔甲
③脓性指头炎:
甲沟炎扩散至整个手掌或脚掌
6.脓肿
（1）致病菌:
金葡菌常为继发性:
疖、痈、血肿及异物、远处感染灶
（2）分类
①浅部脓肿；红肿热痛+波动感
②深部脓肿:波动感不明显，但局部弥漫性肿胀，压痛，
全身症状明显，可借助穿刺、超声，必要时血培养。
（3）治疗:
休息+抬高患肢+支持治疗、切开引流及时更换敷料、物理治疗、抗生素
7.乳腺炎:
致病菌:葡萄球菌；
部位:乳房；好发初产妇产后3-4周
8.阑尾炎
（1）致病菌大肠杆菌多见
（2）临床表现:
转移性右下腹疼痛，恶，呕及发热无力等。
（3）治疗:必要时手术（穿孔、化脓、病情迁延不愈、高龄及小儿）
第二节周围血管及淋巴疾病
一下肢深静脉血栓形成
1.病因:
血流滞缓、静脉壁损伤、血液高凝状态
2.分型
（1）中央型:
髂股静脉，左侧多，易肺栓塞、下肢肿胀、增粗、疼痛、发热（38.5）色素沉着。
（2）周围型:
小腿肌肉静脉丛，症状轻，小腿痛、胀感，
足踝肿胀（Homans征阳性:膝伸直位，踝急背伸，腓肠肌疼痛）
（3）混合型:
中央型逆行扩散或周围型顺行扩散
3.治疗
（1）卧床休息（1-2周）+抬高患肢；
开始活动时穿弹力袜:髂股静脉3-6个月。
（2）物理治疗（3）溶栓（4）抗凝
（5）手术:发病3日内的中央及混合型；周围型不手术。
二四肢血栓性浅静脉炎、血栓闭塞性脉管炎
四肢血栓性浅静脉炎
血栓闭塞性脉管炎
病因
术后长期外感、插管注射高凝
45岁以下、东北、吸烟、男性
临床表现
红肿索条状、疼痛及压痛、
局部皮肤升温
早起:发冷麻木酸痛
中期:间歇性跛行
晚期:静息痛、夜间尤甚，足背动脉减弱或消失。
治疗
抬高患肢、物理治疗、抗生素
禁止热疗
※术后、长期卧床、外伤、感染、
静脉插管、注射高渗溶液、血液高凝状态
※血栓闭塞性脉管炎的治疗原则:
改善侧枝循环，改善肢体血供，减轻或消除疼痛，促进溃疡愈合及防止感染，保存肢体。
第三节泌尿系感染
一膀胱炎
1.致病菌:大肠杆菌多见
2.临床表现:尿频、尿急、尿痛、脓尿、终末血尿
3.前列腺炎
（1）急性:
①致病菌:大肠埃希菌
②诊断依据:直肠指诊有压痛③不可做前列腺按摩
（2）慢性:
①致病菌:主要为细菌
②诊断依据:直肠指诊轻或无压痛
③一般治疗（休息、增强信心、消除焦虑）、物理治疗、前列腺按摩、抗生素。
第四节烧伤
一烧伤分度:三度四分法
I度
红斑
表皮浅层
皮红、不计算面积1周
浅II度
水泡
生发层、真皮乳头层
剧痛2周
深II度
水泡
真皮层
红白相间、不痛3周
III度
焦痂
全皮层及皮下
蜡白、碳化、不痛
二烧伤面积的计算法
1.九分法:
头部9％、一侧上肢9％、一侧下肢18％、躯干后面18％、会阴部1％
2.手掌法:
人手掌面积占体表面积的1％
三治疗
1.保护烧伤区，防止或清除外源性感染
2.预防和治疗多脏器衰竭
3.积极处理创面，促进尽早愈合
第六章神经疾病
第一节脑卒中分为:脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血
一概述
1.定义:又称脑血管意外（CVA），
是指突然发生的由脑血管病变引起的局限性或全脑功能障碍，并持续时间超过24小或引起死亡的临床症候群。
2.分类
①堵塞（脑梗死）:
脑血栓形成、脑栓塞、腔隙性脑梗死等
②破裂:
脑出血、蛛网膜下腔出血
③短暂性脑缺血发作TIA:
小中风、持续时间不足24h
3.检查:首选CT
4.危险因素
心四高:冠心病、高血压、高血脂、高血糖、高同型胱氨酸+TIA
二短暂性脑缺血发作（TIA）
1.特点:
突起迅速消失、不超过24小时、检查无异常、不留任何后遗症、可反复发作。
2.临床表现
（1）跌倒发作、短暂性全面性遗忘症和双视力障碍等
（2）检查无明显异常，症状持续不超24h
（3）无后遗症，但可反复发作
（4）颈内动脉系统TIA:
对侧单肢无力或轻偏瘫，伴面部轻瘫。
眼动脉交叉瘫（病变侧单眼一过性黑朦，对侧偏瘫及感觉障碍）和
Horner征交叉瘫病变侧Horner征、对侧偏瘫）
（5）椎基底动脉系统TIA:
昡晕和平衡障碍多不伴有耳鸣。
3.治疗
药物治疗:
阿司匹林、波立维（抗血小板聚集药、偶发），华法林（抗凝药、频发）
三脑梗死-脑血栓形成
1.分型:大动脉粥样硬化型（最基本病因）
2.病理:超早期（1-6h）
3.临床表现
（1）特点:
安静或睡眠中发病，意识清晰（数小时-数日）；
中老年人+高血压或动脉硬化或TIA+安静发病（偏瘫、口眼歪斜）
症状进展缓慢+CT（24h后低密度影）
（2）症状:大脑中动脉堵塞
A深穿支:只有对侧偏瘫
B皮层支:对侧上肢重于下肢
C主干:对侧三偏（偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲）
4.检查:
首选CT，24h低密度灶；
最早诊断:MRI（T1低信号，T2高信号）
5.治疗特殊治疗:溶栓（6h）
四脑梗死脑栓塞
1.栓子来源:
心脏瓣膜上，脂肪栓塞，羊水栓塞
2.临床表现:
心脏病+活动或激动+急发病+CT低密度影
3.诊断:CT
4.脑血栓形成与脑栓塞鉴别
脑血栓（本地）
脑栓塞（外地）
病因
动脉粥样硬化、TIA
风心病、房颤
好发
老年
青壮年
发病方式
轻慢（数小时-数日）
爆发（数秒-数分钟）
发病特点
安静或睡眠时
活动后
意识
清晰
障碍
头痛呕吐
无
有
五脑出血
1.病因病位
（1）病因:
高血压、微小动脉瘤破裂
（2）好发部位:
内囊基底节区的壳核
（3）主要累及血管:
大脑中动脉深穿支-豆纹动脉
2.临床表现
（1）50岁以上+高血压多年+活动或情绪激动+头痛呕吐、神经功能障碍+CT高密度影
（2）可有意识障碍
（3）可有脑膜刺激征:颈强、克氏征、布鲁氏征
3.各部位出血症状
（1）内囊出血:
高血压+三偏+脑膜刺激征
（2）小脑出血:
高血压+共济失调+脑膜刺激征
（3）脑桥出血:
高血压+四肢瘫、针尖样瞳孔、中枢性高热、患侧凝视
（4）脑室出血:
高血压+去大脑强直+针尖样瞳孔脑针
4.诊断首选CT:高密度影
5.治疗
（1）降颅压:20％甘露醇
（2）外科治疗条件:壳核≥30m，小脑≥10ml
3）术式:
去骨瓣减压术、开颅血肿清除术、钻孔或锥孔穿刺血肿抽吸术、
内镜血肿清除术、微创血肿清除术、脑室出血穿刺引流术
六蛛网膜下腔出血
1.病因:颅内动脉瘤
2.临床表现
（1）特点:
活动、微动或排便时意识障碍甚者昏迷或死亡
（2）经典症状:
突剧头痛，无局灶性神经体征
（3）最典型症状:
颈痛+脑膜刺激征
（4）最特征表现:
眼底检查:玻璃体膜下片状出血
3.诊断:
首选CT脑池脑沟高密度CT无法确诊时；
腰穿CSF检查为血性脑脊液，压力增高确诊:DSA→动脉瘤、动静脉畸形；
诊断要点:
突发头痛呕吐+脑膜刺激征+伴或不伴意识障碍+无局灶性神经体征
4.治疗:
休息、降颅压、降血压:防治脑水肿:脱水（甘露醇、高渗葡萄糖溶液）；防血管痉
七腔隙性脑梗死
1.临床表现:
症状轻微或无症状
2.脑卒中知识总结
①TIA:中风先兆
②脑血栓形成:动脉硬化进展
③脑栓塞:栓子自心脏瓣膜脱落
④腔隙性梗死:症轻+不损伤高级皮质功能+易反复
⑤脑出血:脑内出血，脑膜刺激征+神经系统障碍
⑥蛛网膜下腔出血:脑沟、脑池蓄血。
⑦脑卒中最常见死因:脑疝
⑧脑卒中偏瘫患者的典型步态:划圈步态
⑨脑组织超早期治疗的时间窗是6小时之内
⑩脑梗死患者3天内可随时加重；高血压脑病是指剧烈的脑血管痉挛引起脑水肿。
八脑卒中并发症
1.内科
（1）呼吸系统感染:
防误吸
（2）循环系统:
深静脉血栓形成
（3）泌尿系统:
尿路感染尿失禁
2.神经系统并发症:
肩手综合征:卒中后3个月内患侧肩痛一外展外旋受限-手疼痛肿胀，屈曲受限-晚期手萎缩
第二节脑外伤
1.脑疝:
脑部病变，脑组织、血管神经受压移、导致的一系列症状
2.临床表现
（1）脑震荡:
一过性脑功能障碍、无肉眼可见神经功能障碍，仅短暂意识障碍+逆行性遗忘
（2）颅内血肿:
①硬膜外血肿:昏迷一清醒—昏迷，常导致脑疝。
②硬膜下血肿:易导致脑疝
③脑内血肿:最易导致脑疝
（3）脑挫裂伤
①脑挫伤:脑组织遭到破坏轻——轻
②脑裂伤:脑组织破裂伴蛛网膜下腔出血——重
（4）脑内压增高三主征:
头痛、呕吐、视乳头水肿
（5）脑水肿常见于颅脑损伤
3.辅助检查:首选CT
4.处理
①防治脑水肿（甘露醇）:
激素、冬眠低温、亚低温巴比妥降低脑氧耗
②急性脑疝处理:
速注高渗降颅压药、或手术去除病因，或实施姑息性手术治疗
③手术:
开放性脑损伤需清创
④对症:
癫痫:苯妥英钠0.1g日三次口服；躁动
第三节脊髓损伤
1.定义
（1）颈髓损伤造成四肢瘫痪称四肢瘫
（2）胸段以下脊髓损伤造成取干及下肢瘫痪而未累及上肢时称截瘫
（3）完全性脊髓损伤:
脊病变呈进行性加重
2.病理生理:
6h内出血累及全灰质（伤后6h内是最佳治疗时间）
3.常见原因
①外伤性脊髓损伤:如高处坠落、车祸和重物砸伤
②发育性病因:如脊髓血管畸形、先天性脊柱侧弯
③获得性病因:如感染脊柱、脊髓肿瘤
4.最易损伤节段:
上颈段:C5-7、中胸段:T4-7、胸腰段:T10-L2
5.临床表现
（1）症状和体征
①脊髓休克:预后指征②运动和感觉障碍
（2）临床综合征
①半切综合征:
同侧肢体本体感觉和运动丧失，对侧温痛觉丧失。
②前束综合征:
损伤平面以下运动和温痛觉丧，本体感觉存在。
③脊髓震荡:
暂时性、可逆性脊髓或马尾神经功能丧失。
6.治疗
（1）正确的转运.维持脊柱的稳定，防止脊柱分离
（2）防治并发症
①褥疮:翻身、清洁、垫软垫
②呼吸道感染:呼吸训练、体位引流、扣背、坐位。
③泌尿道感染:结石、多饮水，残余尿80ml，尿量ml/日
④深静脉血栓形成:抬高患肢，气压疗法。
⑤控制痉:牵拉、姿势体位、理疗、药物。
第四节周围神经损伤
1.病因:
感染、外伤、缺血、代谢障碍、中毒等。
（1）炎症性质的病变---------称为神经炎。
（2）由于营养、代谢、中毒等所致的病变称为周围神经病。
（3）外力作用的损伤称为周围神经损伤。
2.病理和病理生理
（1）损伤后变性
①沃勒变性:
是指神经纤维断裂后远侧端所发生的一系烈变化，需要4周。
②轴突变性:
是指轴突发生变性和解体，常继发髓鞘脱失。
（2）损伤后再生:
①轴索再生;
损伤后生长速度约为0.25m/天;
10-14天通过神经吻合口;
进入近端生长速度2mm/天;
再生的神经纤维无髓鞘包衰，叩击损伤神经的远端，可出现麻痛的异常感觉，称为弹叩现象或Tinel征；
后期髓鞘形成，叩弹现象消失。
3.损伤分类
（1）神经失用:
神经震荡，轻型。表现为神经纤维暂时性传导阻滞，但神经纤维仍有完整连续性。
（2）轴突断裂:
是指轴突发生断裂，但神经鞘膜保持完整，远端发生沃勒变性。
4.损伤程度
I度损伤:传导阻滞，一般由于直接压迫神经纤维或局部严重缺血造成，可在短时间内恢复。
II度损伤:轴突中断，但神经内膜管壁完整，损伤远端发生沃勒变性，多由长期或严重压迫所致，可自行恢复。
III度损伤:多由长期或严重压迫所致。神经纤维横断，而神经束膜完整。
IV度损伤:神经束内的大部分或全部神经纤维受损，但神经干外膜保持完整，需手术修复。
V度损伤:神经干完全断裂
※1阻、2轴突、3纤维、4束膜、5神经干
5.症状和体征
运动功能障碍、感觉功能障碍、反射异常:
如深浅反射均减弱或消失、自主神经功能障碍
第五节运动神经元病（MND）
1.无感觉及二便障碍
2.ALS临床表现:
一侧或双侧手指活动笨拙无力
→手部肌肉萎缩呈鹰爪（大小鱼际骨间肌、蚓状肌）
→前臂、上臂、肩部无力及萎缩
→躯干、颈部、面部、咽喉
3.辅助检查:
肌电图:神经源性损害，诊断价值高
4.诊断:
中年起病+慢性加重+上下运动神经元损害（肌无力、萎缩）+肌电图异常+CT、MRI正常
第六节脊髓灰质炎-小儿麻痹症
一概述
1.病位:脊髓前角运动神经元；
粪口感染为主要传播方式；病灶特点为散在、不对称及多发。
二分型
1.瘫痪期（瘫痪前期开始后3-4天）:
体温下降出现瘫痪，逐渐加重，体温正常后瘫痪停。
2.后遗症期:
严重者受累肌肉萎缩，神经功能不能恢复，造成肢体受累畸形。
3脊髓灰质炎后遗症诊断:
非对称性软瘫或迟缓性瘫或下运动神经元瘫痪
三辅助检查:
X线:是骨性矫形术的依据，也是手术疗效的评价指标。
四临床分型（瘫痪后）
（1）脊髓型:此型最为常见，累及四肢。
（2）脑干型:（延髓麻痹或延髓型瘫疹）累及呼吸
（3）脑炎型:约占10％，可表现为中枢性偏瘫、意识不清、惊厥。
（4）混合型:合并两种及以上
五临床处理:
急性期（前驱期和瘫痪前期）:
卧床休息，丙球肌注，理疗，良肢位摆放。
第七节急性脊髓炎
1.病位胸段（T3-T5）最常见
2.临床表现:
2-3天达高峰，病变侧水平以下运动感觉障碍，尿便障碍，呈脊髓完全横贯性损害。
3.辅助检查:首选MRI
4.诊断:
感染史（腹泻、咽炎、感冒）或疫苗+急性出现双下肢瘫痪+CSF+MRI
第八节吉兰-巴雷
1.分型:
急性炎性脱髓鞘性多发性神经根神经病-AIDP
2.临床表现
（1）发病前3周有感染史（呼吸、消化）或疫苗接种史
（2）急性起病，2周达高峰。
（3）肢体对称性弛缓性瘫痪，自远端向近端（双下肢一躯干肌一脑神经一膈肌及肋间肌）
（4）脑神经:面神经、舍咽迷走
（5）感觉异常（烧灼、刺痛、麻不）或缺失（手套-袜样感觉障碍）
（6）呼吸麻痹、自主神经功能障碍:血压、皮肤营养、发汗、心率
3.辅助检查
（1）脑脊液:蛋白-细胞分离
（2）神经电生理:运动神经传导测定
（3）腓肠神经活检:髓纤维脱髓鞘及炎性细胞浸润（确诊）
4.诊断:病前感染史+双下肢无力，手套-袜样感觉障碍+蛋白细胞分离
第九节视神经脊髓炎（NMO）
1.临床表现:
视神经炎（视力下降伴眶内痛）+急性脊髓炎
2.诊断
必要条件A:视神经炎+急性脊髓炎
支持条件B:（1）脊髓MRI病灶3个脊髓节段
（2）头MRI不符合MS诊断标准
（3）血清AQP4抗体阳性
（4）诊断条件:NMO=A+2∕3B
第十节多发硬化（MS）
1.临床特点多发病灶（症状体征多样化）、病程缓慢、复发率高
2.病位:小脑、脊髓、脑干、大脑半球、视神经
3.临床表现
①小脑:
共济失调表现为断续性言语、意向性震颤、共浇失调步态和躯干节律性不稳
②脊髓:
自主神经障碍:75％的患者可以出现尿急、排尿不畅、部分性尿储留或轻度尿失禁排便障碍多为无力性、腹泻少见，晚期可出现大小便失禁。
③脑干:
眼球震颤和眼肌麻痹:二者同时出现高度提示脑干受损
④大脑半球脊髓:
运动障碍、感觉异常或消失、精神障碍、认知障碍、视力障碍
4.诊断要点:
有两个或以上无联系病灶+缓解-加重+6个月以上+排除其他病
5.临床分型
（1）按病程分型:与MS治疗决策有关
①复发-缓解型:两侧复发之间病情无进展
②继发进展型:复发一缓解型可转化此型，病情进行性加重不再缓解，伴或不伴急性复发
③原发进展型:发病后症状和体征长时间内缓慢进展
④进展复发型:在原发进展型病程基础上伴急性复发
⑤良性型:自发缓解
（2）按临床表现分型
①急性型:起病急
②发作型:最常见共济失调和构音障碍发作
③肿瘤型④良性型
（3）按病变部位分型:
脊髓型、脑干或脑干小脑型、大脑半球型
6.辅助检查:首选MRI可见类圆形或融合性斑块
第十一节癫痫大发作首选苯妥英钠0.1g口服
1.表现方面:
运动、感觉、意识、行为、自主神经；
特点:发作性、短暂性、重复性和刻板性。
2.临床表现
（1）部分性发作
①简单部分性发作:发作起源一侧脑组织，无意识损害。
②复杂部分性发作
③单纯或复杂部分发作继发全面性发作
（3）全身性发作
①失神发作:典型:失意识数秒，伴自动症，脑电正常。
②肌阵挛性发作
③强直-阵挛发作:大发作、意识丧失+全身抽搐，醒后头痛，全身酸痛，无记忆。
第十二节帕金森（PD）震颤麻痹
1.发病机制:
黑质多巴胺（DA）含量不足。
2.临床表现:
静止性震颤、运动迟缓、肌强直（铅管样、齿轮样）、姿势步态异常
3.治疗
①抗ACH药:早期、轻症的首选
②左旋多巴制剂:最有效的药物
③单胺氧化酶抑制剂:震颤肌强直直效-司米吉兰
第十三节阿尔茨海默病（AD）老年痴呆
1.特征:进行性认知功能障碍+行为损害
2.临床表现
（1）起病隐匿、持续进行性发展
（2）认知功能减退（记忆、语言、时空间定向、计算力和判断力和抽象思维能力障碍、失语失用）
（3）分痴呆前阶段和痴呆阶段
3.痴呆阶段
①早期-健忘期:记忆笨
②中期-混乱期原傻
③晚期-痴呆期瘫
4.鉴别诊断
血管性痴呆（VD），与脑血管病有关的痴呆，依脑梗死发作次数进展
5.总结
①中枢性疾病:
脑卒中、脑外伤、急性脊髓炎、视神经脊髓炎、多发性硬化
②周围性:
吉兰巴雷、脊髓灰质炎
③混合型:
运动神经元病
第七章内科疾病
第一节冠状动脉粥样硬化性心脏病
1.定义，又名冠心病，
是多种原因导致冠状动脉管腔狭窄甚至闭塞，或（和）因冠状动脉功能性改变，导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病。
2.病因:是多因素的:
遗传、抽烟、喝酒、瞎吃饭、有三高）；
根本原因:冠状动脉粥样硬化。
3.病理生理:
血脂增高和血管壁损伤，病理生理的核心是心肌耗氧和供氧失平衡。
4.临床表现
（1）心较痛:
休息或服用硝酸甘油缓解，心肌供血相对不足。
（2）心肌梗死:
休息或服用硝酸甘油不缓解，心肌供血绝对不足。
※心绞痛分级
I级:一般体力适动（如散步、登梯）不受限，
仅在强快或持续用力时发生心绞痛。
II级一般体力活动轻度受限，
快步、登梯、爬坡、餐后、寒冷或刮风中、情绪激动或醒后数小时。
III级:一般体力活动明显受限:
一般情况下，心绞痛多发于平地步行m或登楼一层时。
IV级:轻微活动或休息时即可发生心统痛
5.辅助检查
①心电运动试验:确定运动诱发心肌缺血
②冠状动脉造影:查看冠脉金指标
6.稳定型心绞痛:
透因明确，休息或含服硝酸甘油可迅速缓解
7.冠心病患者的二级预防
①抗血小板聚集（或氯吡格雷）--------抗心绞痛治疗
②β-受体阻断剂，---------预防心律失常，控制血压
③控制血脂========戒烟
④控制饮食=======治疗糖尿病
⑤宣传教育========鼓励锻炼
第二节高血压
1.≧/90mmHg只要有一个达到即为高血压
2.分级
①级-∕90-99②级-/-③级≧/
3.危险分层
（1）危险因素
①高血压1-3级②年龄男≧55，女≧65
③吸烟④腹型肥胖
⑤高血脂⑥心脑血管病家族史
⑦高同型半胱氨酸≧10ummol
（2）分层
危险分层
1级
2级
3级
无
低位
中危
高危
1-2
中危
中危
很高危
≥3
高危
高危
很高危
并发症或合并症
很高危
很高危
很高危
4.治疗
（1）目标:
一般人/90mmHg
糖尿病、肾病/80mmHg；
脑卒中、老年收缩期高血压:收缩压在-mmHg左右；舒张压在65-90mmHg。
（2）药物治疗
①利尿剂:
水肿合并高血压首选；钾离子异常首选；老人收缩期高压。
②钙拮抗剂:
心率慢首选；心绞痛、糖尿病次选。
③ACEI血管紧张素I转化酶抑制剂:
糖尿病、慢性心衰、肾病首选。
④ARB血管紧张素II受体拮抗药。
⑤β-受体阻滞剂:
心率快陈旧心梗、稳定性心绞痛首选。
第三节慢性充血性心力衰竭（CHF）
1.分型
（1）按病程分:急性、慢性
（2）按部位分:
左心衰、右心衰和全心衰
（3）按收缩舒张能力:
收缩性心衰和舒张性心衰
2.临床表现
（1）左心衰:
左室大-左房大-肺淤血-呼吸困难（劳力性呼吸困难、端坐呼吸，急性有粉红色泡沫样痰），
体征:肺部湿罗音
（2）右心衰:
右室大-右房大-体循环淤血-颈静脉怒张、下肢水肿
3.功能评定
（1）心衰分期
A期:无器质性心脏病或心衰症状，但有高危因素（高血压、代谢综合征）一心衰高危期。
B期:有器质性心脏病（心室肥厚或射血分数降低），心衰症状。
C期:有器质性心脏病，并既往或目前有心衰症状。
D期:需要特殊干预治疗的难治性心衰。
（2）NYHA心功能分级（一无二轻三明显，四级不动也困难）
I级:体力活动不受限，一般体力活动不引起疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛。
II级:体力活动稍受限，休息时正常，但一般体力活动可引起疲步心悸、呼吸困难或心绞痛。
III级:体力活动明显受限，休息时尚正常，但轻度体力活动可引起疲劳心悸，呼困或心绞痛。
IV级:不能从事任何体力活动，休息时仍有心衰症状，任何体力活动均可使症状加重。
（3）心功能写活动水平的关系:1级TT15t2-5TV级2-活动te谢当量
（4）6分钟步行试验
步行距离m
重度心功能不全
行距离-m
中度心功能不全
步行距离-m
轻度心功能不全
4.治疗:ACET:逆转心室重构
第四节糖尿病
1.定义:以高血糖为特征的内分泌疾病。
2.特点:胰岛素绝对或相对不足和靶细胞对胰岛素的敏感性降低。
3.病因:
遗传因素和环境因素共同作用。
4.II型糖尿病:
胰岛素抵抗+B细胞功能缺陷
5.分型
（1）I型糖尿病:三多一少（多饮、多食、多尿、体重下降），
多见去青少年，血清中常可检出胰岛素或胰岛素相关抗体。
（2）II型糖尿病:
多尿多饮较轻，无多食，体重下降快；
以胰岛素抵抗为主要缺陷，有较强的遗传易感性，较少发生酮症酸中毒，较早发生大血管和微血管病变。
6.并发症及伴发症
（1）急性并发症:糖尿病酮症酸中毒、高血糖高渗状态
（2）慢性并发症
1）血管病变
①大血管病变:
动脉硬化-冠心病、脑卒中，下肢坏疽
②微血管病:
肾病及视网膜病变
-蛋自尿、水肿、视力下降、白内障
2）神经病变
①周围神经病变:对称性肢端感觉异常
②自主神经症变:排汗异常、体位性低血压、阳痿
3）感染:疖痈等化脓性感染；
皮癣、足癣、等真菌性感，阴道炎、泌尿系统感染
4）糖尿病足:
神经病变+血管病变+感染（踝关节及以下感染、溃疡、深层组织破坏）一截
7.辅助检查
空腹血糖≥7mmoL/L、OGTT2小时≥11.1、随机血糖≥11.1、重复检测均可诊断
8.药物治疗
1）胰岛素适用
①I型糖尿病
②糖尿病合并急性代谢紊乱
③重糖尿病合并急性或慢性并发症
④手术、妊娠、分娩
⑤II型糖尿病胰岛功能减退
⑥其他特殊尿病
2）口服降糖药:双胍类磺脲炎
3）胰岛素最常见的副作用:低血糖
第五节慢性支气管发
1.病因:感染:最重要原因
2.临床表现
连续2年或2年以上，每年发病持续3个月以上（2年3个月）
3.诊断:吸烟+咳嗽咳痰2年3个月+肺底啰音
第六节慢性阻塞性肺疾病COPD
1.定义:
指一组气流受限为特征的肺病，气流受限不完全可逆、呈进行性发展。
2.病因和危险因素
（1）吸烟（2）感染肺炎链球道
（3）炎症机制:气道、肺实质及肺血管慢性炎症。
3.病理改变
气道:炎症细胞浸润；
肺实质:阻塞性肺气肿，小叶中央型多见。
4.临床表现
体征:
视诊桶状胸、触诊:语颤减弱、
叩诊:过清音，肺下界和肝浊音界下移。
听诊:呼吸音减弱，呼气延长。
5.辅助检查:
1秒率（FEV?，/FVC）:金标准，评价气流受限最常用最敏感指标。
6.诊断
65岁以上+咳嗽咳痰反复5年以上
肺界下移（桶、弱、移）；
慢性支气管炎（咳嗽、咳痰）COPD高峰期。
第七节哮喘
1.定义:由多种细胞参与的慢性气道炎症性疾病，以气道反应性升高为特征；
嗜酸性粒细胞、肥大细胞（最重要）T淋巴细胞
2.临床表现
（1）症状，发作性呼气性呼吸困难，伴哮鸣音；完全可逆的气流受限。
（2）体征:
长期发作导致肺气肿和桶状胸；
最典型:哮鸣音、呼气音延长。
3.诊断:
反复发作+哮鸣音+呼气性呼吸困难+自行缓解或支气管解痉剂缓解+典型症状和体征
第八节消化系统疾病
一慢性胃炎
1.病因:幽门螺杆菌感染（最主要原因）
2.临床表现
胃窦:
持续性上、中腹部疼痛，进食后即吐，呕吐物含胆汁，伴胸骨后疼痛及烧灼感
3.辅助检查:胃镜、胃粘膜活检
4.诊断:中年发病+缓慢进展+上腹部不适感（各种症状）+胃境
二消化性溃疡
1.分型:
①胃遗疡:多位于胃小弯侧及幽门前区。
②十二指肠溃疡:多位于球部，前壁较后壁常见。
③球后溃疡:位于球部以下十二指肠乳头以上
2.临床表现:
慢性、期性、节律性上腹痛
胃溃疡:
餐后痛（餐后半小时）；十二指肠溃疡:饥饿痛、空腹痛（餐后2-3小时）
3.诊断:
慢性病程（年）+周期性发作+节律性上腹痛等典型表现。
三胃下垂
1.定义:
站立时胃下缘达盆腔，胃小弯弧线最低点降至髂棘连线以下。
2.诊断:
消瘦、胃部不适（食后加重）+腹部上凹下降+主动脉博动、超声波检查（饮水）
第九节泌尿系统疾病
一急性肾盂肾炎-
1.病因
（1）病原菌:多为大肠埃希菌
（2）诱因:尿流不畅，留置导尿4天以上较好发。
（3）感染途径:上行感染最主要
2.临床表现
（1）尿路症状:
膀胱刺激症状（尿频、尿急、尿痛）、尿量少、尿淋澜
（2）体症:
上输尿管（腹直肌外缘平脐处）、
肋腰点（腰大肌外缘与第十二肋骨交叉处）压痛、肾区叩击痛。
3.诊断:发热+血尿+少尿肾区叩击痛
二急性肾衰竭
1.病因:
肾前性:失血:肾性:急性肾小管环死最常见；
肾后性:完全性尿路梗阻
2.诊断:血尿+全身中毒症状+肾活检
第八章儿科疾病
第一节儿童发育、精神和行为障碍
一精神发育迟滞智力落后
1.诊断:
①智力低于平均水平（IQ70）②适应行为缺陷:个人生活及履行社会职责明显缺陷18岁
发育情况
IQ值
轻度精神发育迟滞
50-69
中度精神发育迟滞
35-49
重度精神发育迟滞
20-34
极重度精神发育迟滞
20
二孤独症谱系障碍
1.临床表现
（1）社会交往能力缺陷-核心
（2）沟通交流障碍-就诊原因
（3）局限兴趣和行为-兴趣狭窄，雷同的生活习惯、仪式性或强迫行为
2.诊断标准
（1）社会沟通困难（情绪、语言沟通、维持社会关系）
（2）有限并反复的行为、兴趣（刻板程序性行为、语言、异常沉迷喜好、对周遭环境迟钝或敏感）
（3）早期出现症状（4）影响日常生活
三注意缺陷多动障碍智力正常
1.临床表现
（1）注意力涣散或集中困难
（2）活动量过多
（3）自制力弱
（4）学习成绩低下、品行、社交、情绪异常、神经运动和神经生理功能异常
2.诊断
①诊断依据:病史+表现+体格检查+神经心理检查
②症状标准:注意力不足、多动、抽动
③病程标准:通常在7岁前起病，病程持续6个月以上。
第二节儿童运动功能障碍
一进行性肌营养不良
1.定义:肢体近端两侧对称性、进行性加重、肌肉无力和萎缩
2.临床表现:
小腿肌肉丰满+骨盆、肩胛带肌肉萎缩（易跌倒）+无力；假性肥大:腓肠肌丰满
3.诊断:遗传史+表现+肌电图+肌肉活检（金指标）
二脊髓性肌萎缩
1.临床表现:
进行性、对称性、肢体近端为主的广泛性弛缓性麻痹及肌萎缩（智力感觉正常）
三脊柱裂
1.临床表现
局部表现:
背部中线有囊性肿物（体积小-圆形，大—不规则），随年龄增大；
透光试验阳性（囊壁较薄，囊腔较大）。
2.诊断:
X线见棘突及椎板缺如:
穿刺囊腔有脑脊液，MRI可见膨出物内=====脊髓神经。
四臂丛神经麻痹
1.定义:新生儿产伤
2.诊断:新生儿顺产+伤侧上肢松弛下垂，臂和手活动无力或完全不能活动
五脑性瘫痪
1.定义:
是一组持续存在的中枢性运动和姿势发育障碍、活动要限综合征。
2.直接病因:
脑损伤和脑发育缺陷（早产是最常见病因）
3.临床分型:痉挛型（最常见）、不随意运动型、共济失调型、驰缓型、混合型
4.诊断
①中枢性运动障碍②运动和姿势发育异常
③反射发育异常④肌张力、肌力异常
5.康复治疗:按年龄制定目标及策略
①婴儿期:抑制原始反射，促感觉运动，建立初级运动功能。
②幼儿期:抑制异常姿势、运动、肌力、肌张力。
③学龄前期:主动训练、引导式教育。
④学龄期:增强自理、学习能力。
⑤青春期:提高ADL及职业能力。
第三节其他儿科疾病
一新生儿窒息缺氧性脑病
1.病因:各种原因导致的缺血、缺氧。
2.临床表现:刚出生-口唇发绀；出生后12h-意识障碍（兴奋、嗜睡、迟钝）
3.诊断:明确脑部室息史+生后意识障碍（兴奋、嗜睡、退钝）+惊厥
二新生儿高胆红素血症
1.定义:
正常人血的胆红素浓度应为0.1-1.5mg/dL；
引起胆红素脑病的胆红素临界浓度为18-20mg/dL
2.诊断要点:*疸:12-48小时后不消退
三维生素D缺乏性佝偻病
1.定义:儿童体内维生素D不足，钙、磷代谢紊乱，以骨骼病变为特征。
2.临床表现
（1）神经兴奋性增高（夜啼、枕秃）；
血清25-（0H）D?下降，X线:正常或钙化带模糊。
（2）活动期（激期）:
X线:干骺端呈毛刷、杯口状改变，血生化改变明显。
※方颅、肋软骨交界串珠状、手足镯，XO形腿。
3.诊断:2岁以内小儿+夜啼、方颅、枕秃+血清25-（0H）D?下降或甲状旁腺激素升高。
4.药物治疗:
维生素D治疗，以口服为主。
四甲基丙二酸尿症
临床表现:高前额、宽鼻梁、内眦赘皮、三角形嘴
第九章其他疾病
第一节皮肤科疾病
一银屑病
临床表现:青壮年+鳞屑+刮鳞屑后可见淡红色薄膜，刮去薄膜见出血点+四肢伸侧，冬季加重。
二带状疱疹（蛇盘疮）三单纯疱疹
带状疱疹
单纯疱疹
病因
水痘-带状疱疹病毒
单纯疱疹病毒
好发
胸廓皮节
皮肤黏膜交界处
分布
与神经节段相关，沿一侧躯体呈带状分布，不超过前后中线。
I型:唇及唇周单纯疱疹
II型:阴部单纯疱疹，性传播疾病。
表现
疼痛、剧痛
灼热、痒感
※带状疱疹:
劳累+带状分布水泡+剧痛；
单纯疱疹:唇面、生殖器+成群水泡+灼热，痒感。
四玫瑰糠疹
1.临床表现:
卵圆形或环形，表皮干燥，细小皱纹，常脱屑，留下项圈样鳞屑。
2.皮损特点:
初发在躯或四肢发生一个玫瑰色圆形或椭圆形斑覆白色或浅*色细糠状鳞屑，称
为“母斑”；
继母斑之后陆续发生多数甲盖大小、卵圆形、色淡红、边缘项圈样脱屑，皮损长轴与皮纹走行一致。
五变应性皮肤血管炎
诊断:成人下肢及踝部对称分布+全身症状+多形性皮疹（红斑、丘疹、风团、结节、溃疡）
第二节耳鼻咽喉科疾病
一耳廓软骨膜炎
浆液性软骨膜炎（耳廓假囊肿）:无菌性炎症；
化脓性软骨膜炎:化脓性炎症
二急性中耳炎
改善中耳通气，治疗鼻咽疾病；抗生素治疗:鼓膜穿刺抽液、切开；物理治疗。
三鼻炎:
病毒（主要）入侵同时引起的；
急性鼻炎:鼻塞+清涕+喷嚏+头痛+嗅觉减退；
慢性肥厚性鼻炎:鼻病毒、冠状病毒。
※过敏性鼻炎的发病机理是I型变态反应。
四鼻窦炎
1.定义:
鼻窦黏膜的急性化脓性炎症；慢性上颌窦炎最多。
2.发病率:
上颌窦炎筛窦炎额窦炎蝶窦炎，慢性急性
3.临床表现:
鼻塞+脓涕+头痛，以急性牙源性上颌窦炎的全身症状较剧；
上颌实炎:前额及颞部，晨轻午重，面肿、尖牙窝处压痛。
4.治疗:
抗生素、改善鼻窦引流、穿刺抽脓、手术治疗、物理治疗。
五咽炎:咽痛、咽干+异物感+刷牙、说话恶心
六急性扁桃体炎
分度
I度:扁桃休超出舌腭弓，但未遮盖咽腭弓者。
II度:扁桃体超出舌腭弓，已遮盖咽腭弓者。
III度:扁桃体超出舌腭弓，超出咽腭弓突向中线者。
七急性喉炎、慢性喉炎
1.急性喉炎:声音嘶哑；
小儿:易喉水肿或反射性喉痉挛，咳嗽如犬吠声，呼吸困难，易缺氧，生命危险；
治疗:声带休息。
2.慢性喉炎:声音嘶哑（晨轻暮重，少轻多重）
第三节眼科疾病
一睑缘炎、睑腺炎、外脸腺炎（麦粒肿）、脸板腺囊肿（霰粒肿）
1.睑缘炎:
病位:睑缘表面；
临床表现:睫毛根部及睑缘表面鳞屑附着，睫毛易脱落，可再生；
溃疡性:睫毛根部小脓肿，溃烂、结痂、睫毛脱落后不再生。
2.睑腺炎、外脸腺炎（麦粒肿）:
病因:金葡萄球菌；
临床表现:急性典型:眼睑红肿热痛。
3.脸板腺囊肿（霰粒肿）
无菌:临床表现:眼睑皮下无痛性圆形肿块。
二慢性泪囊炎无红肿
1病因:肺炎链球菌和白色念珠菌感染。
2.临床表现:
泪溢（主要）、畏光；
挤压泪囊区有黏液或黏液脓性分泌物从泪点流出；
泪囊黏液潴留:分泌物大量留，泪囊扩展。
3.治疗:手术:
开通阻塞的鼻泪管（关键）:
泪囊鼻腔吻合术，身内镜下泪囊鼻腔吻合术、泪三
视神经炎:单眼视力下降+直接对反射消失，间接存在；视力下降；
治疗:
首次:激素冲击疗法；既往已诊断复发:激素冲击疗法+免疫抑制剂；
恢复期:维生素B族和血管扩张剂。
第四节口腔科疾病
一复发性口疮治疗:
病因治疗（抗过敏、消化），局部治疗、物理治疗
二智齿冠周炎:
下颌智齿冠周炎多见；
治疗:局部牙龈（盲袋）冲洗、抗生素及全身支持治疗、理疗、脓肿切开引流、盲袋切除或拔智齿（急性炎症消退后）。
三涎腺炎:
致病菌:金*色葡萄球菌链球菌腮腺颌下腺
四颞下颌关节紊乱综合征
1.症状:颞下颌关节区及周围组织疼痛、下颌运动异常、关节弹响、破碎音、杂音。
2.临床表现
（1）三个发展阶段:功能紊乱、结构紊乱、关节器质性破坏。
（2）三个症状:下颌运动障碍、关节区疼痛、关节弹响及杂音。
第五节妇产科疾病
一前庭大腺炎
1.常见病原体:淋病奈瑟菌及沙眼衣原体
2.临床表现:
侧前庭大腺+红肿热痛+行走及小便困难+囊肿形成，触之有波动感。
二宫颈炎
1.急性:
临床表现:外阴瘙痒+分泌物增多（粘液脓性）
2.慢性:
临床表现:分泌物增多（乳白或淡*）；检查:宫颈糜烂、息肉、肥大、宫颈腺囊肿，黏膜炎。
三盆腔炎
1.输卵管炎最常见
2.临床表现:经期:经量增多、经期延长；脓肿形成:下腹包块及局部刺激症状
3.体征:轻者无异常或仅有宫颈举痛或宫体、附件区压痛。
4.检查:宫颈举痛、附件区压痛、宫颈充血水肿、脓性分泌物（臭）从宫颈口流出。
四外阴红肿（阴道）:
外阴部肿痛，行动不便。
五痛经
1.临床表现:月经来潮前数小时疼痛，经期加剧；下腹痉挛性疼痛，放射至腰骶部或大腿内侧。2.治疗
（1）一般治疗:心理治疗消除焦虑:镇痛、镇静、解痉、避免剧烈运动和过度劳累，防止受寒。
（2）抑制排卵药物、抑制子宫收缩药物
（3）理疗、中药治疗、手术（宫颈管扩张术、神经切除术）
六产后缺乳:产后3天以上乳计分泌量仍少或无
第十章肿瘤
1.分类
（1）良性:与正常相似，膨胀生长，有包膜，境界清楚，生长缓慢，手术后不易复发，不转移。
（2）恶性:与正常不一致，浸润或膨胀生长，无包膜，境界不清楚，生长迅速，手术易复发和转移。
2.恶性
①癌:来源于上皮组织的恶性肿瘤
②肉瘤:来源于间叶组织的恶性肿瘤
③母细胞瘤:胚胎性肿瘤
④有些恶性肿瘤仍按习惯名称命名（骨髓瘤、白血病、霍奇金病、黑色素瘤）
3.肿瘤的生长与转移:
原位癌:恶性肿瘤生长时基底膜完整、未受浸润破坏，癌症早期。
4.病理学检查:
细胞学检查:（脱落细胞、黏膜细胞、细针穿刺涂片）、病理组织学检查（切除、穿刺活检）最具有意义。
5.癌症分级分期
（1）四级法
I级:未分化癌细胞占0-25％
II级:未分化癌细胞占25％-50％
III级:未分化癌细胞占50％-75％
IV级:未分化癌细胞占75％-％
（2）三级法:
分化程度公为高分化，中分化（II、III级）、低分化
（3）临床分期TNM分期法，
数字代表肿瘤进展程度:
1代表小，4代表大，0代表无；
T:原发肿瘤；N:淋巴结转移的状况；
M:远处转移；如果临床无法判断肿瘤体积时则以TX表示。
6.治疗:手术:恶性肿瘤最有效
7.疗效判断
（1）近期疗效标准
①完全反应（CR）肿瘤消失至少4个星期。
②部分反应（PR）:肿瘤缩小50％以上至少4个星期。
③无改变（NC或NR）:肿瘤缩小不足50％或增大不足50％。
④疾病进展（PD）:肿瘤增大25％以上。
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