年以来，美国糖尿病学会(AmericanDiabetesAssociation,ADA)一直负责制定糖尿病最新指南。由于改善糖尿病患者健康的新研究、新技术以及治疗方法的不断涌现，糖尿病诊治指南每年都有所更新。年1月，ADA更新了孕期糖尿病诊治指南。孕期糖尿病分为孕前糖尿病与妊娠期糖尿病(gestationaldiabetesmellitus,GDM)，由于糖尿病的高发病率，GDM成为孕期最常见的并发症，成为影响母婴健康最重要的疾病之一。因此，本文主要针对GDM的筛查和诊断标准、糖尿病患者的孕前咨询、孕期血糖控制目标、孕期管理推荐和药物治疗、产后随访等方面问题对年指南进行摘译和解读，以期为今后的临床实践提供参考。
一、GDM的筛查和诊断标准
肥胖症及糖尿病的持续流行，导致罹患2型糖尿病的育龄期女性人数不断增加，妊娠前未诊断的糖尿病患者的数量也在增加。因此，孕早期通过血糖检查及时发现糖尿病显得尤为重要。年ADA指南与年ADA指南都推荐，在首次进行产前检查时，对于存在糖尿病高危因素的孕妇应以糖尿病的诊断标准全面筛查未被诊断的糖尿病，符合糖尿病诊断标准的这类女性应诊断为孕前糖尿病(最常见的是2型糖尿病，少部分是1型糖尿病或特殊类型糖尿病)，并进行相应的治疗。其他孕妇应在妊娠24～28周接受GDM筛查。年ADA指南依旧推荐，妊娠24～28周筛查GDM的诊断标准可采用一步法或两步法，便于在不同地区开展筛查。
1．一步法：
国际糖尿病与妊娠研究组(InternationalAssociationofDiabetesandPregnancyStudyGroups,IADPSG)建议，对所有既往无糖尿病史的孕妇，在妊娠24～28周行75g口服葡萄糖耐量试验(oralglucosetolerancetest,OGTT)，空腹、服糖后1h或2h血糖中的任何一项异常便可诊断为GDM，即空腹血糖≥5.1mmol/L(92mg/dL)，服糖后1h血糖≥10.0mmol/L(mg/dL)，服糖后2h血糖≥8.5mmol/L(mg/dL)。有研究表明，使用一步法诊断GDM会显著增加GDM的发生率，约从5%～6%增至15%～20%，这主要是因为仅有1个异常值即可作出诊断。许多区域研究调查了采用IADPSG标准对GDM患病率的影响，发现使用该方法诊断GDM使得GDM的发生率增长了大约1～3倍。通常，妊娠合并糖尿病的风险包括自然流产、胎儿畸形、子痫前期、胎儿死亡、巨大儿、新生儿低血糖、高胆红素血症和新生儿呼吸窘迫综合征等。此外，还可能会增加后代肥胖、高血压和后代2型糖尿病的风险。考虑到世界范围内肥胖和糖尿病的患病率逐年增加，修改GDM诊断标准有利于改善GDM孕妇及其子代的预后，对临床上控制远期糖尿病的发生也有重大意义，所以ADA仍在沿用这一标准。轻度高血糖孕妇的临床干预对GDM孕妇及其后代都有益处。有关轻度GDM临床干预的研究显示，80%～90%的孕妇仅通过生活方式干预即可控制GDM，而且对GDM孕妇进行干预管理可明显降低大于胎龄儿及子痫前期的发生率。但目前，是否对因单项血糖水平异常而诊断为GDM的孕妇进行干预，尚缺乏大规模随机临床试验证据。年ADA指南指出，IADPSG对于GDM诊断标准并非来自妊娠前半期的数据，因此通过空腹血糖或OGTT值诊断妊娠早期GDM并非基于充足的证据，需要进一步的工作和更好的临床研究结果，以明确更好的管理模式，降低此类人群远期发生2型糖尿病及其子代发生肥胖、糖尿病及代谢紊乱的风险。
2．两步法：
年，美国国立卫生研究院(NIH)召开会议，专家组建议采用两步筛查方法，即在妊娠24～28周时，先行50g葡萄糖负荷试验(不需空腹)进行初筛，测定餐后1h血糖，如结果高于7.2mmol/L、7.5mmol/L或7.8mmol/L(不同地区有所不同)，则再行空腹状态下gOGTT。gOGTT采用Carpenter和Coustan标准，2项或2项以上超过阈值可诊断GDM。具体阈值为空腹血糖95mg/dL(5.3mmol/L)，服糖后1h、2h、3h分别为mg/dL(10.0mmol/L)、mg/dL(8.6mmol/L)和mg/dL(7.8mmol/L)。年ADA指南推荐对GDM的诊断仍可采用"两步法"。NIH认为，与"一步法"相比，葡萄糖负荷试验不需空腹，更容易被孕妇接受；两步法确定的从更高诊断界值开始治疗GDM，降低了巨大儿、大于胎龄儿和肩难产的发生率，而不会增加小于胎龄儿的出生率。美国妇产科医师学会(AmericanCollegeofObstetriciansandGynecologists,ACOG)指南也仍推荐两步法作为GDM诊断标准。年ADA指南指出，NIH专家小组认为缺乏有力的临床试验数据证明IADPSG"一步法"明显优于其他方法。考虑到许多其他影响因素尚未明确，如费用效益估算等，需更进一步的研究来证明究竟采用哪种诊断标准更合适。年ADA指南中仍然存在一个共识，那就是建立统一的GDM诊断方法将使患者、护理人员和决策者受益，目前正在进行长期研究。
二、孕前糖尿病患者的
孕前咨询
与年ADA指南一样，年ADA指南建议，所有计划妊娠的糖尿病育龄期女性进行糖尿病相关妊娠前咨询，了解血糖控制的重要性。研究显示，糖尿病致无脑畸形、小头畸型、先天性心脏病、肾脏异常和尾部退化综合征等疾病的发生风险与孕10周之内HbA1C水平成正比，且有研究表明孕前将HbA1C控制在6.5%以下可将先天畸形的发生风险降到最低。计划妊娠的糖尿病育龄期女性应充分了解妊娠可能对病情的影响，包括非计划妊娠的风险及孕期母儿并发症的风险，血糖未控制达标前应该有效避孕。指南还指出，关键是需要将有关女性计划妊娠的问题纳入常规的初级保健，糖尿病女性的孕前保健应包括对所有计划妊娠者推荐标准的筛查和护理，建议在孕前予口服多种维生素(含至少mg叶酸和μg碘化钾)，并对尼古丁产品、酒精、大麻等的使用进行审查和咨询；标准护理包括筛查性传播疾病和甲状腺疾病，建议接种疫苗，仔细检查所有使用的处方药、非处方药和保健品，以及旅行历史和计划，需注意是否途经已知有寨卡病毒流行的地区；与年ADA指南相比，年ADA指南还建议在妊娠期就肥胖的具体风险进行咨询，并采取预防和治疗肥胖的生活方式干预措施，包括转诊给注册营养师。多项研究表明，由专注于改善血糖控制的多学科小组从孕前至妊娠期进行护理时，糖尿病和妊娠结局得到改善。因此，从年开始，ADA指南推荐孕前糖尿病患者应由多学科团队进行管理。针对糖尿病的咨询应包括对与妊娠有关的孕妇和胎儿的风险以及降低风险的方法进行解释，包括血糖目标设定、生活方式管理和医学营养治疗。孕前保健中最重要的糖尿病特异性因素是在受孕前达到血糖目标。孕前糖尿病特异性检测应包括HbA1C、肌酐、尿白蛋白与肌酐比，应特别注意对潜在有害药物(即血管紧张素转化酶抑制剂、血管紧张素受体阻滞剂和他汀类药物)的问询；建议孕前进行全面的眼科检查，患有糖尿病性视网膜病的女性在妊娠期间需要密切监测以评估视网膜病的进展，并在有指征的情况下接受治疗。建议所有合并糖尿病的孕妇(如果没有禁忌证)在妊娠16周前服用阿司匹林，以降低子痫前期的风险。为了更清晰地展示孕前管理的内容，年ADA指南新增孕前管理一览表，包括孕前教育、医学评估、糖尿病并发症、合并症以及相关疾病筛查、免疫计划、备孕计划等。
三、孕期血糖控制目标的推荐
与年ADA指南一样，年ADA指南推荐，为了更好地控制血糖，无论是GDM还是孕前糖尿病，均推荐自我监测空腹血糖和餐后血糖，某些孕前糖尿病女性也需要监测餐前血糖水平。用胰岛素治疗者也建议监测餐前血糖，以指导对餐前胰岛素剂量的调整。无论1型糖尿病或2型糖尿病，血糖的控制目标值如下：空腹血糖95mg/dL(5.3mmol/L)和餐后1h血糖mg/dL(7.8mmol/L)或餐后2h血糖mg/dL(6.7mmol/L)。对于1型糖尿病孕妇要达到这个目标而又不发生低血糖，还是有挑战性的，特别是对于那些有低血糖反复发作或无症状性低血糖发作史者，因此ADA建议根据临床经验和患者情况进行适当调整。
年ADA指南指出，由于妊娠期红细胞转换增加，与非孕期相比，HbA1C会轻度下降，在不发生显著低血糖的情况下孕期理想的HbA1C目标是6%(42mmol/mol)，但为了预防低血糖的发生，对于一些孕妇可放宽至7%(53mmol/mol)。年ADA指南同样指出，HbA1C水平的升高和不良结局相关。如HbA1C6%，能最大限度地减少大于胎龄儿、早产、子痫前期的发生风险。因此，把血糖目标调整在HbA1C6%是合适的。年ADA指南建议，由于孕期红细胞转换及血糖指数的变化，需要更频繁地监测HbA1C水平，例如1个月1次。
在自我血糖监测(空腹、餐前、餐后2h)的基础上，持续血糖监测有助于1型糖尿病患者在妊娠中达到HbA1C目标。在1型糖尿病的管理中，年ADA指南中提到，一项合并有1型糖尿病孕妇的持续血糖监测研究(CONCEPTT研究)表明，在自我监测基础上使用持续血糖监测，可轻度降低母亲HbA1C而不增加低血糖风险，同时新生儿低血糖、大于胎龄儿发生率降低，住院时间缩短。有关妊娠合并1型糖尿病患者的观察性研究提示，中晚孕期平均血糖、血糖波动指标即标准差(SD)、血糖目标范围内时间(TIR)，超过目标范围以及低于目标范围这些血糖指标与小于胎龄儿以及新生儿复合不良事件相关。持续血糖监测计算所得的平均血糖与HbA1C呈直线正相关，但两者的关系与非孕期并非完全相同，斜率较小，因此通过HbA1C评估孕期特异的平均血糖值较非孕期低。
四、GDM的孕期管理推荐
生活方式调整是GDM管理的基础，大部分孕妇仅通过此方式就可达到控制血糖的目的。少部分患者为了血糖达标需要加用药物治疗。根据年美国医学研究所的建议，食品计划应提供足够的热量摄入，促进母儿健康，达到血糖目标的同时促进适当的体重增加。没有确切的研究可以确定GDM女性特定的最佳热量摄入，也没有建议其热量需求与普通孕妇的热量需求应有所不同。食物计划应以营养评估为基础，并以膳食参考摄入量为指导。对于所有孕妇，建议每天至少摄入g碳水化合物、71g蛋白质和28g纤维。饮食中饱和脂肪不应过高。正如所有糖尿病患者的营养疗法一样，碳水化合物的数量和类型会影响血糖水平。
由于胰岛素不经过胎盘，从年开始，ADA指南推荐其为孕期优选的治疗高血糖的药物；而二甲双胍和格列本脲可以通过胎盘，因此不再作为一线用药。所有口服降糖药都缺乏长期的安全数据。年ADA指南指出，格列苯脲可通过胎盘，并与新生儿低血糖增加有关。脐带血浆中格列本脲的浓度约为产妇水平的50%～70%。在年的一项meta分析和系统评价中，格列本脲与胰岛素或二甲双胍相比，新生儿低血糖和巨大儿发生率更高。二甲双胍和格列本脲不再作为一线用药，主要是基于2项较新的随机对照试验数据。这2项研究表明，格列本脲和二甲双胍并不能很好地控制血糖，失败率分别为23%和25%～28%；还有更多的数据表明，当考虑了新生儿低血糖、巨大儿和高胆红素血症等并发症后，格列苯脲与胰岛素相比，并没有优势。
当二甲双胍用于治疗多囊卵巢综合征和促排卵时，一旦确认妊娠就应该停止用药，但年ADA指南特别建议于早孕期末停止。在妊娠期间使用二甲双胍治疗多囊卵巢综合征的2个随机对照试验中，二甲双胍治疗组子代4岁时的体重指数和肥胖率更高。5～10年的随访研究表明，后代的体重指数较高，体重与身高之比、腰围和脂肪量均增加。年ADA指南指出，由于胎盘供血不足可能导致生长受限或酸中毒，高血压、子痫前期或有宫内生长受限风险的女性不应使用二甲双胍进行治疗。随访研究发现，孕期使用二甲双胍治疗的GDM孕妇，其子代9岁时的各种生长发育指标显著高于胰岛素组。但有些患有GDM的孕妇，由于治疗费用、语言障碍、理解力或文化背景的影响，可能无法在孕期安全有效地使用胰岛素，在对已知风险以及更多后代研究数据进行讨论后，口服制剂可能作为胰岛素的替代药物。
五、妊娠合并糖尿病
(孕前存在的1型糖尿病和2型糖尿病)
的管理
1型糖尿病和2型糖尿病患者孕期首选胰岛素治疗(因其不通过胎盘)，而且口服降糖药一般不能完全纠正2型糖尿病的胰岛素抵抗，对1型糖尿病也无效。妊娠合并1型糖尿病的患者可以使用每日多次注射或胰岛素泵，但目前尚不清楚哪种方法更优。
与年ADA指南一样，年ADA指南推荐，为减少子痫前期的风险，1型糖尿病和2型糖尿病的孕妇在早孕晚期应开始服用低剂量的阿司匹林60～mg/d(美国的一般剂量为81mg/d)，直至妊娠结束。但需要进行更多的研究来评估产前阿司匹林暴露对后代的长期影响。
六、孕期伴有其他
合并症时的药物治疗
同时合并有糖尿病和慢性高血压的孕妇，基于对母体的远期健康考虑和减少对胎儿生长发育的影响，年ADA指南建议血压控制目标为～/80～mmHg(1mmHg＝0.kPa)。而年ADA指南与之提法不同，认为目标血压/85mmHg是合理的。目标血压低于/80mmHg可能与胎儿生长受限有关，尤其是在胎盘功能不全的情况下。
与年ADA指南一样，年ADA指南同样指出，在妊娠期间禁忌使用血管紧张素转化酶抑制剂和血管紧张素受体阻滞剂治疗，因为其可能导致胎儿肾脏发育异常、羊水过少、肺发育不全和胎儿生长受限。年ADA指南也提到，在妊娠中有效且安全的降压药包括甲基多巴、硝苯地平、拉贝洛尔、地尔硫卓、可乐定和哌唑嗪。不推荐使用阿替洛尔，但必要时可使用其他β受体阻滞剂。不建议在妊娠期间长期使用利尿剂，因为其会限制孕妇血浆量从而可能减少子宫胎盘的灌注。根据现有证据，妊娠期也应避免使用他汀类药物。
七、孕期糖尿病孕妇的产后随访
年ADA指南指出，胰岛素抵抗在产后立即减轻，需要评估和调整胰岛素需求量。产后最初几天的胰岛素需求量通常约为孕前用量的一半。指南中提到在一项研究中，产后当时胰岛素需求量比妊娠前的胰岛素需求量低约34%，而胰岛素敏感性会在随后1～2周内恢复到妊娠前水平。对于应用胰岛素的女性，在母乳喂养、睡眠和饮食安排不规律的情况下，应特别注意预防低血糖。
与年ADA指南相同，年ADA指南同样推荐，对合并GDM的产妇，产后4～12周应行75gOGTT，根据非妊娠OGTT诊断标准进行诊断。由于HbA1C仍会受到产妇血液稀释及分娩过程出血的影响，所以不推荐用HbA1C作为产后随访时糖尿病的诊断指标。
年ADA指南也强调了对GDM产妇糖尿病前期状态筛查的重要性，更加强调了筛查的重要价值。有GDM病史的女性即使产后4～12周75gOGTT结果正常，也应每1～3年复查1次。年ADA指南还指出，可以使用任何推荐的血糖测试(HbA1C、空腹血糖或75gOGTT)进行持续评估，以确定是否进展为糖尿病。如果已经达到糖尿病前期状态，需要进行生活方式干预或使用二甲双胍等药物治疗，以延缓糖尿病的发生。另外，年ADA指南也强调了母乳喂养给母亲和后代带来长期的代谢益处。但同时指出，哺乳会增加夜间低血糖的风险，可能需要调整胰岛素用量。此外，年ADA指南新提出了产后保健应包括社会心理评估和自我保健支持。最后，年ADA指南提出应与有糖尿病史的育龄女性共同讨论并实施避孕计划。
总之，相对于年ADA指南，年ADA指南新提出孕期持续血糖监测有可能增加益处，还增加了包括孕前教育、医学评估、糖尿病并发症、合并症以及相关疾病筛查、免疫计划、备孕计划等孕前咨询内容。了解最新指南内容，可为今后的临床实践提供参考。
本文编辑：朱梅华
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