导语
母乳是婴儿最为理想的天然食品，含有婴儿生长发育所需的多种营养成分，母乳喂养对婴儿及母亲均产生有利的影响。WHO推荐，所有婴儿在出生6个月内都应接受纯母乳喂养。而哺乳期间母亲患病，需要药物治疗时，往往会与哺乳产生矛盾[1]。
妊娠期高血压疾病是妊娠期特有疾病，而随着国家全面放开二胎*策，有较多高龄妇女加入生二胎的行列，导致高龄孕妇妊娠期高血压的发病率明显升高[2]。有些高龄产妇在产后可能由于种种原因甚至发展为长期高血压[3]，当这部分患者有哺乳需求时，该怎么办呢？是不是服用降压药就不能同时母乳喂养呢？
目前欧洲指南[2]、美国儿科学会[4]和WHO[5]均推荐服用降压药的产妇是可以坚持母乳喂养的。
那是不是所有的降压药物都能在哺乳期间使用呢？
答案显然是否定的。
那宝妈们应该如何选择比较安全的降压药呢？
以下几条降压药物的选择原则可以供各位宝妈进行参考：
一、哺乳期安全用药分级
宝妈最关心的一个问题是，药物是否安全？其实哺乳期用药的安全分级也与妊娠期用药一样，有比较通用科学的分级方法。目前使用最广的是美国德克萨斯理工大学药学院Hale博士的分级法[6]：
L1级：最安全许多哺乳母亲服药后没有观察到对婴儿的副作用会增加；在哺乳妇女的对照研究中没有证实对婴儿有危险，可能对喂哺婴儿的危害甚微；或者该药物婴儿口服不能吸收利用。
L2级：较安全在有限数量的对哺乳母亲用药研究中没有证据显示副作用增加，或哺乳母亲使用该种药物有危险性的证据很少。
L3级：中等安全没有在哺乳妇女进行对照研究，但喂哺婴儿出现不良反应的危害性可能存在；或者对照研究仅显示有很轻微的非致命性的副作用；本类药物只有在权衡对胎儿的利大于弊后方可应用；没有发表相关数据的新药自动划分至该等级，不管其安全与否。
L4级：可能危险有对喂哺婴儿或母乳制品的危害性的明确证据。
但哺乳母亲用药后的益处大于对婴儿的危害，例如母亲处在危及生命或严重疾病的情况下，而其他较安全的药物不能使用或无效。
L5级：禁忌对哺乳母亲的研究已证实对婴儿有明显的危害或者该药物对婴儿产生明显危害的风险较高，禁用于哺乳期妇女。
我们应尽量选择L1、L2级的药物。
二、药物的药理学特征和药代动力学特征
药物不同的理化特征和药代动力学特征决定了药物在乳汁中的浓度。一般来说，哺乳期妇女服药后，药物通过被动扩散的形式分泌到乳汁中，所以要选择以下理化和药代动力学特征的药物：
1.半衰期短的药物半衰期短的药物血药浓度下降较快，这样可以避开在药物浓度最高峰时间段喂奶，而半衰期长的药物，它的血药浓度一直保持在一个高的水平，乳汁中的浓度也会一直保持在一个比较高的水平。
2.分子量大的药物分子量大的药物，很难通过被动扩散到达乳汁中。
3.低脂溶性药物低脂溶性药物分泌到乳汁中较少。
4.高蛋白结合率的药物高蛋白结合率的药物很少分泌到乳汁中。
5.酸性药物乳汁的pH值低，酸性高，pH高的碱性药物容易分泌到乳汁中。
三、降压药物在母乳中的分泌量
理想的哺乳期药物，我们希望它在乳汁中的分泌量越低越好（越低对婴儿的影响就越小）。目前常用乳汁中的剂量/母体的剂量（RID）来评估婴儿通过乳汁摄入的药剂量。一般来说RID越小对婴儿的影响越小。有些药物的RID值在药品说明书中有提示，大家在选用前可以仔细查看该药的RID值，暂无RID值的应尽量避免使用。综上所述，下面给各位宝妈介绍指南[2,7,8]推荐的降压药物：
01
血管紧张素转换酶抑制剂
卡托普利(哺乳分级是L2，RID:0.)、依那普利(哺乳分级是L2，RID:暂无)，可以在哺乳期使用，这点跟妊娠高血压完全不同，在妊娠期高血压的患者，这类药物禁忌使用[3]。
02
β-受体阻滞剂
普萘洛尔(哺乳分级是L2，RID:0.5)、拉贝洛尔(哺乳分级是L2，RID:0.8-2.6)和美托洛尔(哺乳分级是L3，RID:3.0-3.72)可以使用。该类药物乳汁中的浓度主要受蛋白结合率影响，蛋白结合率越低的药物在乳汁中的浓度越高[9]。其中普萘洛尔血浆蛋白结合率为90%~95%，消除半衰期为2~3h；美托洛尔蛋白结合率约12%，半衰期为3~4h；拉贝洛尔蛋白结合率约50%，半衰期为3.5~4.5h。这三个药物，美国儿科学会均认为是安全的[8]。目前没有人类哺乳期使用卡维地洛和比索洛尔的资料，不建议使用。在使用β-受体阻滞剂时需要监测婴儿的心率、血压和生长发育情况。
03
钙离子拮抗剂
常用的钙离子通道阻滞剂有硝苯地平(哺乳分级是L2，RID:1.0，半衰期1.8-7h)、氨氯地平(哺乳分级是L3，RID:暂无)、非洛地平(哺乳分级是L3，RID:暂无)。美国儿科学会认为应用硝苯地平时可以母乳喂养[8]。
04
甲基多巴
甲基多巴(哺乳分级是L2，RID:0.19-0.34)对婴儿影响不大，可以使用。但是该药服药后有发生抑郁的倾向，应注意观察[2]。
此外，哺乳期不建议使用的降压药见下表[8]，并且哺乳时间需尽量避开药物浓度高峰期。
药品
不建议使用原因
血管紧张素受体拮抗剂
这类药物目前没有足够的证据证明可以在哺乳期使用
利尿剂
会影响母乳分泌，一般不建议使用
参考文献：
[1]赵敏,孙瑞芳,赵学增.降压药物在哺乳期的合理应用[J].中国药物警戒,(05):36-39.
[2]YasserYE,AnnEB.Emergenttherapyforacute-onset,severehypertensionduringpregnancyandthepostpartumperiod[J].ObstetGynecol,,(4):e90-e95.
[3]CífkováRenata,JohnsonMR,ThomasK,etal.Peripartummanagementofhypertension.ApositionpaperoftheESCCouncilonHypertensionandtheEuropeanSocietyofHypertension[J].EuropeanHeartJournal-CardiovascularPharmacotherapy.
[4]SectiononBreastfeeding.Breastfeedingandtheuseofhumanmilk[J].Pediatrics,2,:e-.
[5]WHOre