天津治疗白癜风医院 http://m.39.net/pf/a_4331581.html美国心脏学会联合卒中学会（AHA/ASA）发布了女性卒中预防指南，主要内容包括先兆子痫、口服避孕药（OC）、更年期、接受激素替代治疗、肥胖与代谢综合征、心房颤动（AF）、先兆性偏头痛女性的卒中预防建议。相关内容发表在Stroke杂志上。
卒中对公众健康带来巨大影响，是导致女性死亡的第3大主要原因，预防女性发生卒中具有重要意义。因此，AHA/ASA对目前的相关证据进行分析，提出与女性发生卒中相关的危险因素，以及具有这些危险因素女性的卒中预防措施。将建议的推荐强度分为Ⅰ~Ⅲ，Ⅰ级对应获益风险、Ⅱa级对应获益风险、Ⅱb级获益≥风险、Ⅲ级对应无获益或可能有害。将证据质量分为A、B、C级，A~C级的证据质量逐渐下降。
由于女性的特殊性，与男性相比，其发生卒中的风险更大，相关危险因素见表1，依据这些危险因素，AHA/ASA提出相应的预防建议。
先兆子痫及妊娠转归
预防先兆子痫
①有慢性原发性或继发性高血压或者先前有妊娠相关性高血压病史的女性，应在妊娠第12周至分娩前服用小剂量阿司匹林（推荐强度：Ⅰ级，证据质量：C级）。
②对于从饮食中获取钙量较少（mg/d）的女性，应考虑给予补充钙剂（口服，≥1g/d），以预防先兆子痫（推荐强度：Ⅰ级，证据质量：A级）。
治疗妊娠期及产后高血压
①应采用安全、有效的降压药对妊娠期严重高血压进行治疗，包括应用甲基多巴、拉贝洛尔及硝苯地平，还应考虑到降压药对母亲及胎儿的不良影响（推荐强度：Ⅰ级，证据质量：A级），有关妊娠期间使用的降压药物类型见表2。
②有证据表明，目前定义的收缩压及舒张压临界值（cutoff）所对应的卒中风险增加，进行治疗能降低进展至严重高血压的风险，因此对于轻中度高血压孕妇，可考虑使用安全、有效的降压药（尽管目前尚无建立母亲及胎儿接受该治疗的风险获益比值；推荐强度：Ⅱa级，证据质量：B级）。
③在妊娠期间，禁止应用阿替洛尔、血管紧张素受体阻滞剂以及直接肾素抑制剂（推荐强度：Ⅲ级，证据质量：C级）。
④在分娩后，仍应继续给予慢性高血压产妇降压治疗，但应根据血容量及肾小球滤过率的下降程度来调整用药剂量。应密切监测此类产妇有无产后先兆子痫（推荐强度：Ⅱa级，证据质量：C级）。
有先兆子痫病史女性的卒中预防
由于在分娩后1~30年，有先兆子痫病史女性发生高血压及卒中的风险增加（证据质量：B级），因此：
①在产后6个月至1年，除对超出生育年龄、有先兆子痫和（或）子痫病史的女性进行评估外，还应考虑对所有产妇进行评估；
②应对心血管危险因素进行评估，包括高血压、肥胖、吸烟及血脂异常（推荐强度：Ⅱa级，证据质量：C级）。
脑静脉系统血栓形成
①对于疑有脑静脉系统血栓形成（CVT）的女性，应进行的常规血液学检查包括全血细胞计数、生化检查、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间（推荐强度：Ⅰ级，证据质量：C级）。
②在进行初始临床评估时，建议筛查有无导致血栓形成的潜在危险因素，例如应用避孕药、患有潜在的炎性疾病以及发生感染等（推荐强度：Ⅰ级，证据质量：C级）。
③检测有无易导致血栓形成的危险因素，包括蛋白C、蛋白S、抗凝血酶缺乏，抗磷脂综合征，凝血酶原基因GA变异，凝血因子ⅤLeiden突变等，有益于对CVT患者的管理。在抗凝治疗结束后2~4周，可进行蛋白C、蛋白S、抗凝血酶等检测。在急诊患者或者服用华法林患者中，有关此类检查数值的资料欠缺（推荐强度：Ⅱa级，证据质量：B级）。
④对于激惹性（provoked）CVT患者（与其他暂时性危险因素有关），可持续应用维生素K拮抗剂3~6个月，将国际标准化比值控制在2.0~3.0（推荐强度：Ⅱb级，证据质量：C级）。
⑤对于非激惹性（unprovoked）CVT患者，可持续应用维生素K拮抗剂6~12个月，将国际标准化比值控制在2.0~3.0（推荐强度：Ⅱb级，证据质量：C级）。
⑥对于复发性CVT、CVT后静脉血栓栓塞（VTE）、或者CVT初发伴有严重血栓形成倾向的患者，例如患者为凝血酶原基因GA变异纯合子、凝血因子ⅤLeiden突变纯合子，或者有蛋白C、蛋白S或抗凝血酶缺乏，有血栓形成倾向或抗磷脂综合征，则抗凝治疗的时间无限定，同时国际标准化比值应控制在2.0~3.0（推荐强度：Ⅱb级，证据质量：C级）。
⑦对于妊娠期间患有CVT的孕妇，在整个妊娠期间，应给予抗凝剂量的低分子量肝素（LMWH），在分娩后，应继续使用LMWH或者维生素K拮抗剂≥6周，并将国际标准化比值控制在2.0~3.0（应用该治疗的最短总时间为6个月，推荐强度：Ⅰ级，证据质量：C级）。
⑧应合理告知有CVT病史的女性，妊娠并非CVT的禁忌。这类女性患者可合理接受进一步检查，以明确潜在病因，并在血液病医师或者母胎医学专家处进行正式咨询（推荐强度：Ⅱa级，证据质量：B级）。
⑨在治疗妊娠期间急性CVT时，考虑应用足量（full-dose）LMWH而非普通肝素是合理的（推荐强度：Ⅱa级，证据质量：C级）。
⑩对于有CVT病史的女性，考虑在以后妊娠期间及分娩后应用LMWH是合理的（推荐强度：Ⅱa级，证据质量：B级）。
口服避孕药
①对于有其他卒中危险因素（例如吸烟、血栓病史）的女性而言，服用OC可能有害（推荐强度：Ⅲ级，证据质量：B级）。
②对于所有OC使用者，积极处理卒中危险因素是合理的（推荐强度：Ⅱb级，证据质量：C级）。
③在开始应用激素避孕之前，常规筛查有无易导致血栓的基因变异没有作用（推荐强度：Ⅲ级，证据质量：A级）。
④建议在开始应用激素避孕之前测量血压（推荐强度：Ⅰ级，证据质量：B级）。
绝经后接受激素治疗
①不应采用激素疗法（HT）对绝经后女性发生卒中进行一级预防或二级预防，HT是指单独应用马结合雌激素（CEE），或者联用CEE及甲羟孕酮（推荐强度：Ⅲ级，证据质量：A级）。
②不应将选择性雌激素受体调节剂如雷洛昔芬、他莫昔芬或替勃龙等用于卒中的一级预防（推荐强度：Ⅲ级，证据质量：A级）。
先兆性偏头痛
①由于偏头痛发生频率较高与卒中发生风险增加有关，因此采取措施降低偏头痛发生频率是合理的，即使目前尚缺乏证据表明该措施能降低卒中的初发风险（推荐强度：Ⅱb级，证据质量：C级）。
②由于先兆性偏头痛且吸烟女性发生卒中的风险增加，因此强烈建议有先兆性偏头痛的女性戒烟是合理的（推荐强度：Ⅱa级，证据质量：B级）。
肥胖、代谢综合征及生活方式相关因素
①为预防有心血管危险因素的女性发生原发性卒中，应建议其采取健康的生活方式，健康的生活方式包括：规律的体育锻炼，适量饮酒（非妊娠女性饮酒量1杯/d），戒烟，摄入丰富的水果、蔬菜、谷类、坚果、橄榄油及低饱和脂肪酸饮食[例如得舒饮食（DASH，一种预防或阻止高血压的饮食）]（推荐强度：Ⅰ级，证据质量：B级）。
②在有发生卒中高风险的个体中，为预防原发性卒中所采取的生活方式调整，应主要包括饮食及运动两个方面（推荐强度：Ⅰ级，证据质量：B级）。
心房颤动
①在AF风险分层工具（riskstratificationtool）中，建议说明不同年龄段和不同性别人群的卒中发生率（推荐强度：Ⅰ级，证据质量：A级）。
②考虑到AF发生率随年龄增加而增加，以及年长女性的卒中发生风险较高，因此建议在初级医疗保健机构进行脉搏测定以及心电图（ECG）检查（必要时）等积极筛查（尤其对于年龄75岁的女性，推荐强度：Ⅰ级，证据质量：B级）。
③对于仅患有AF且年龄≤65岁的女性（无其他危险因素，CHADS2评分=0或者CHA2DS2-VASc评分=1），不建议口服抗凝剂（推荐强度：Ⅲ级，证据质量：B级）。将抗血小板治疗选择性应用于低风险女性是合理的（推荐强度：Ⅱa级，证据质量：B级）。
④对于患有阵发性或者持续性AF的女性，若不伴有以下预定危险因素（依据CHA2DS2-VASc）：放置人工心脏瓣膜或有对血流动力学影响显著的瓣膜病、严重肾衰竭（肌酐清除率15mL/min）、体重轻（50kg）或者严重肝脏疾病（基线凝血功能受损），可将应用口服抗凝剂作为华法林的替代治疗（推荐强度：Ｖ级，证据质量：A级）。
女性卒中的预防措施
①对于无症状颈动脉狭窄患者，应筛查有无其他可治疗的卒中危险因素，适当地改变生活方式，并制定合理的治疗方案（推荐强度：Ⅰ级，证据质量：C级）。
②由于应用阿司匹林的每项大型研究均表明应用该药有效，因此对于曾接受颈动脉内膜切除术（CEA）的女性，建议使用阿司匹林，除非有使用禁忌证（推荐强度：Ⅰ级，证据质量：C级）。
③对于无症状颈动脉狭窄女性，若其血管造影术检查示狭窄60%，且经多普勒超声检查证实狭窄70%，则预防性应用CEA是可行的[若围术期间发病率和（或）死亡率3%）（推荐强度：Ⅱa级，证据质量：A级）。
④对于近期（6个月内）有短暂性脑缺血发作（TIA）或缺血性卒中（IS）的女性患者，若伴有同侧严重颈动脉狭窄（70%~99%），则建议行CEA（若围术期间发病和死亡的风险6%）（推荐强度：Ⅰ级，证据质量：A级）。
⑤对于近期有TIA或IS的女性患者，若伴有同侧中度颈动脉狭窄（50%~69%），则建议基于患者的具体情况，例如年龄、有无并存病等，考虑实施CEA（若围术期间发病和死亡的风险6%）（推荐强度：Ⅰ级，证据质量：B级）。
⑥当TIA或卒中女性患者有行CEA指征时，若其无早期血运重建禁忌证，则应在2周内实施手术而非延迟手术（推荐强度：Ⅱa级，证据质量：B级）。
⑦除非有禁忌证，对于有糖尿病的女性，应用阿司匹林治疗（75~mg/d）是合理的（推荐强度：Ⅱa级，证据质量：B级）。
⑧如果高风险女性（例如10岁时心血管疾病预测风险≥10%）有接受阿司匹林治疗的指征，但对该治疗无法耐受，则考虑应用氯吡格雷（推荐强度：Ⅰ级，证据质量：B级）。
⑨对于血压得到控制且年龄≥65岁的女性，可考虑应用阿司匹林（81mg/d或者mg每隔1天），并且使用阿司匹林预防IS及心肌梗死的获益可能大于发生胃肠道出血及出血性卒中的风险（推荐强度：Ⅱa级，证据质量：B级）；将该治疗用于年龄65岁女性IS的预防也是合理的（推荐强度：Ⅱb级，证据质量：B级）。
总结
该指南总结了现有证据，依据女性发生卒中的危险因素，提出相应预防措施。由于卒中发生风险随着年龄增加而增加，因此在年轻女性中，例如育龄期女性，即应提高其对卒中的警惕，并开展相关课程，使其认识到与卒中相关的危险因素，例如妊娠、激素替代治疗、肥胖等。未来的研究应
