考察南水北调旅游资源打造房车自驾精 http://www.jiyechangqingx.com/kdjg/6528.html在中华医学会第二十二次全国神经病学学术会议上，医院神经内科的谢安木教授作“从国际最新指南看帕金森病运动波动的临床管理”主题学术演讲，用最新指南意见和前沿临床观点向与会者展示了帕金森病运动波动管理办法。以下为整理内容：帕金森病（ParkinsonDisease，PD）的发生发展是一个动态的过程，随着疾病的进展患者会逐渐从嗅觉障碍、自主神经功能障碍以及睡眠障碍为特征的临床前期发展至以四主征（震颤、运动迟缓、强直、姿势步态障碍）为主要表现的临床期；当疾病继续发展至临床中晚期时运动并发症及非运动症状相继出现。运动波动是临床上最为常见的运动并发症类型，主要包括剂末现象、开关现象、开期延迟和冻结现象。运动并发症的出现严重影响了患者的生活质量，因此防治运动并发症是PD治疗的目标之一。
剂末现象：指在下一次服用预定剂量的抗帕金森药物之前出现可预测的一种或多种帕金森病征兆或症状，其特征为PD运动和非运动症状的复现或加重，可在服药后缓解；
开关现象：指突然出现症状加重、全身僵硬，但未经任何治疗症状在数分钟后又突然消失；
开期延迟：指左旋多巴对症状不能完全控制及左旋多巴起效时间晚，造成左旋多巴有效时间减少；
冻结现象：表现为起始运动的短暂困难或尽管有步行意图但前进明显减少，可持续数秒至数十分钟。
运动并发症治疗第一步：早期识别要做到对运动并发症早期干预，早期识别十分重要。大量临床病例证实：运动并发症常以剂末现象作为首发症状，因此筛查剂末现象成为了早期识别的关键。目前临床常以WOQ-9（Wearing-offquestionnaire-9）作为PD患者剂末现象的诊断筛查，这一问卷汇集了9中最为重要的PD临床症状，当患者有一项/以上症状出现，并在下次服药后症状改善/消失，则说明剂末现象已经存在。表1：WOQ-9症状有症状通常在下一次服药后缓解1.震颤2.任何动作迟缓3.情绪变化4.身体任何部位的僵硬5.疼痛/酸痛6.灵活性减退7.思维混乱/迟钝8.惊恐发作/焦虑9.肌痉挛
运动并发症治疗第二步：
确定安全有效的治疗手段目前，包括欧洲、英美以及中国各大神经病学权威学术机构发表的PD指南都对运动并发症提出了治疗推荐。年国际帕金森和运动障碍协会在以上几大指南的基础上结合近年来最新研究结果发布了循证医学综述（简称新版综述）。新版综述对预防/延缓症状波动的用药建议如下图所示：对治疗症状波动的药物的建议如下：多巴胺能激动剂中，普拉克索（包括速释片及缓释片）、罗匹尼罗（包括普通剂型及缓释片）、罗替高汀、阿扑吗啡间断注射以及左旋多巴外周脱羧酶抑制剂（标准配方及缓释剂）均兼具安全和临床有效性。在儿茶酚氧位甲基转移酶（COMT）抑制剂中，恩他卡朋和奥皮卡朋安全且临床有效。另外，雷沙吉兰是单胺氧化酶B（MAO-B）抑制剂中有临床证据且有效的药物。除了药物治疗，对双边苍白球外侧部（GPi）进行深部脑刺激（DBS）也在保证安全性的前提下实现了临床有效性，但双边丘脑底核（STN）DBS在尚存一定风险。运动并发症治疗第三步：制定个体化治疗策略在明确了安全有效的药物和治疗方法后，新版综述建议按运动波动表现差异分类，有针对性的实施个性化治疗策略。▋剂末现象针对运动并发症首发的剂末现象，新版综述建议首先进行饮食及胃肠环境调整，包括：给药时避免蛋白质饮食或空腹给药，餐前30~60min或餐后60~90min给药。根除幽门螺杆菌以改善PD患者左旋多巴吸收水平、降低运动波动效应。调整小肠细菌过度生长状态，促进左旋多巴吸收。在用药方面，应对左旋多巴剂量和用药间隔进行调整：对低剂量服用（＜mg）且无副作用者可尝试增量。对晚期PD且出现峰值剂量运动障碍者，可通过缩短用药间隔、增加给药次数同时减少用药剂量的方案。同时可考虑以控释片替代标准片，以延长左旋多巴的作用时间，保证药物浓度稳定。若患者无法依靠左旋多巴用药方式调整解决问题，可加用多巴胺受体激动剂、COMT抑制剂、MAO-B抑制剂以缩短“关”期，但在加用时应以单药添加及最低有效剂量模式开始，以减少多巴胺能副作用风险。药物治疗之余，DBS对于原发性PD、服用复方左旋多巴曾有良好疗效但疗效明显下降或出现严重症状波动或异动症者有效，但此法不可应用于痴呆和严重精神疾病的患者。在设备辅助方面，通过经皮胃空肠造口微泵连续泵入左旋多巴-卡比多巴肠凝胶及微泵持续皮下输注阿扑吗啡也有一定效果。▋开关现象新版综述认为以目前的治疗手段处理开关现象较为困难，可尝试微泵持续输注左旋多巴甲酯/乙酯或多巴胺受体激动剂。当患者出现不可预测的“关”期时，应采取按需治疗策略，以皮下注射阿扑吗啡或吸入左旋多巴处理。吸入左旋多巴为一种口服吸入的左旋多巴干粉配方，已于年12月被美国FDA批准用于治疗“关”期。▋开期延迟针对开期延迟，新版综述同样给出了饮食调整建议（与剂末现象处理方式相同），并提出在治疗胃轻瘫和便秘时可选择多潘立酮，但应谨慎选用胃复安（会恶化帕金森病症状）。此外，若开期延迟可预测，则在“开”期失败前一小时加入一剂左旋多巴。▋冻结现象因左旋多巴反应性冻结现象发生在剂末现象的“关”期，可缩短左旋多巴用药间隔或增加剂量以避免“关”期发作。此外，与剂末现象不同，在冻结现象患者中加用多巴胺受体激动剂效果不佳，甚至有可能加重冻结现象。若患者对药物反应不佳且冻结现象发生在DBS敏感性运动波动时，可选择丘脑底核DBS治疗。但应注意的是：发生在“开”期的冻结现象对包括药物和手术在内的任何治疗方式反应都很差，目前尚无理想的处理方法。小结随着病情进展，PD患者在疾病中晚期会出现运动并发症；在运动并发症中运动波动最为常见，防治运动并发症是PD治疗的目标之一；剂末现象通常为首发运动并发症，了解剂末现象有助于早期识别PD患者的运动并发症。专家简介谢安木教授医院神经内科副主任、教授、主任医师。医学博士，博士生导师，中华医学会神经病学分会帕金森病及运动障碍学组委员，中国医师协会帕金森病及运动障碍专业委员会委员，山东省医学会神经病学副主委，《中国临床神经科学杂志》编委，国家自然基金评审专家。
来源
医学界
排版
宋道宇
审校
丁慧鑫
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