妊高症回顾下 [复制链接]

翻译：未亚平编辑：顾乔

诊断

血压的测量应在坐姿或左侧卧位（分娩时）进行，并在心脏水平使用适当尺寸的袖带，并使用KorotkoffV进行舒张压（DBP）监测。美国预防服务工作队（USPSTF）建议在每次妊娠就诊时通过测量血压筛查先兆子痫。在一项针对名血压超过或90mmHg的初产女性的小型研究中，与产前诊所中常规的血压测量相比，在家进行24小时自动BP测量的结果显示，对产科预后不良高风险女性的识别有所改善例如蛋白尿，早产，出生体重低于10％的婴儿，入住新生儿监护病房和剖宫产。这表明在高危妇女中使用ABPM（动态血压监测）来计划早期干预和更好的血压控制。

在首次产前检查中，如果可能的话，在怀孕前，确定患有慢性高血压很重要，可以予以安全的药物治疗。如果有指征，应在怀孕前评估高血压的继发原因，以避免辐射暴露，并在必要时进行手术干预。继发性高血压在青少年和成人年很常见。

实验室检测

建议对所有孕妇进行基础实验室评估，包括尿液分析，血细胞计数，血细胞比容，肝酶，血清肌酐和血清尿酸。筛查蛋白尿在怀孕早期对检测先前存在的肾脏疾病以及在怀孕的中后期先兆子痫的检查至关重要。孕前蛋白尿与胎儿生长受限风险的增加有关。怀孕期间，尿蛋白30mg/mmol可排除蛋白尿，任何高于此值的蛋白尿均被定义为显著蛋白尿，需要密切监测。当临床可疑时，可以使用相对较新的标记物sFlt1与胎盘生长因子（sFlt1：PIGF）比值≤38来排除先兆子痫。

除实验室检查外，子宫动脉多普勒超声（妊娠20周后进行）可用于检测妊娠高血压，先兆子痫和宫内发育迟缓风险较高的妇女。

预防

ESC已将孕妇分为高危和中危妇女（表1），并建议高危和中危妇女从第12周到第36-37周每天服用-mg阿司匹林。该建议得到Rolnik等人的研究的支持。其中名高危妇女被随机分配至每天服用mg阿司匹林组或安慰剂组，阿司匹林组早产、先兆子痫的发生率为1.6％，而安慰剂组为4.3％。

如上所述，在应用ACC/AHA指南后，与血压正常女性相比，高危人群中的1期高血压患者患有先兆子痫的风险增加（39％VS15％）。在约0名患者中，随机分配至小剂量阿司匹林（60mg）组先兆子痫风险降低（24％VS39％）。

ACOG建议患有早发型先兆子痫并在妊娠少于34周时早产的妇女，或早孕超过一次并发先兆子痫的妇女，从妊娠前3个月开始每天服用低剂量阿司匹林。USPSTF建议在有先兆子痫高风险的妇女妊娠12周后使用小剂量阿司匹林（每天81mg）进行药物预防。

同时对钙补充剂进行了研究，以评估其对妊娠高血压疾病患者的母婴结局的影响。根据Cochrane的结论，补钙（≥1g/天）与先兆子痫风险显著降低有关，特别是对于低钙饮食的女性。ESC指南建议低钙饮食摄入(毫克/天)的孕妇在第一次产前门诊开始补充钙(1.5mg/d口服)，以预防先兆子痫。ACOG指南提到钙在降低低钙摄入人群的子痫前期严重程度方面是有用的。ACOG还建议不要通过补充维生素C或维生素E来预防先兆子痫。

管理

目标血压

怀孕期间血压控制的主要目的是限制严重高血压的发作，从而降低孕产妇的发病率。vonDadelszen等人研究表明，过度控制母亲的血压可能会对胎儿的生长产生不利影响，从而导致小胎龄（SGA）婴儿和胎儿生长受限。另一个相对较新的针对约0名妊娠或既往有高血压妇女的研究表明，在不严格控制（目标DBPmmHg）或严格控制（目标DBP85mmHg）的情况下，主要结局无明显差异。主要结局包括在出生后的28天内新生儿科入住超过48小时以及人工流产。然而，非严格控制组中有40.6％妇女发生了严重的高血压（≥/mmHg）而严格控制组有27.5％的发生率（P0.）。

ACOG建议在没有并发症的高血压妇女中将血压维持在/80至/mmHg之间。当血压持续升高至收缩压mmHg和/或舒张压mmHg时，ACOG建议进一步对慢性高血压妇女进行降压治疗。欧洲指南的血压目标略有不同，建议所有持续升高BP≥/95mmHg的妇女开始药物治疗，并建议妊娠高血压，既往患有高血压并合并妊娠的妇女BP/95mmHg，以及妊娠期间随时有亚临床器官损害或症状均需药物治疗高血压。如上所述，这些指南早于年针对非怀孕成年人的ACC/AHA指南，还需要进行更多前瞻性研究来确定BP目标是否应该改变。慢性高血压和妊娠（CHAP）项目就是这样一项大型，多中心，随机对照试验，其中包括血压范围在至/90-mmHg之间的孕妇。患者被随机分配到“降压治疗”组以将血压控制在/90mmHg，或“无降压或小剂量治疗”组以维持血压/mmHg为目标；抗高血压药物仅以足够小的剂量给予，以保持血压刚好低于此阈值。主要结局将是产后2周内的综合不良围产期结局(胎儿和新生儿死亡、有严重特征的先兆子痫、胎盘早剥、妊娠35周早产)和SGA（出生体重10％）。这项研究估计将于年6月完成。

非药物治疗

体重指数（BMI）与妊娠高血压疾病之间存在线性相关性，每增加5到7kg/m2先兆子痫的风险就会增加2倍。因此，怀孕期间应持续规律运动。一项随机试验LIMIT比较了妊娠10到20周内超重妇女（BMI≥25kg/m2）的饮食和生活方式。这项研究中使用的产前生活方式并未降低分娩婴儿体重，也没有改善产妇的妊娠和分娩结局。需要更多的研究来检验怀孕期间生活方式干预的效果。根据指南建议肥胖妇女（BMI≥30kg/m2）在怀孕期间增重不超过6.8kg。

药物治疗

在治疗孕妇时，降压药的有效性必须与胎儿的风险保持平衡。大多数患有轻度慢性高血压的妇女在生理性血压下降后的孕早期和孕中期都可以停止服用降压药。怀孕期间的早期药物分为五个风险类别（A，B，C，D或X）。根据美国食品和药物管理局（FDA），此分类已不再使用，应在美国FDA网站上的妊娠和哺乳注册处检查特定的药物信息。妊娠期高血压治疗选择的药物包括甲基多巴，β-受体阻滞剂和钙拮抗剂。表2是具体的药物信息。由于不良的胎儿和新生儿结局，在妊娠和哺乳期间严禁使用血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂，血管紧张素受体阻滞剂（ARBs）和直接肾素抑制剂。

对于重度高血压的治疗，抗高血压药的选择及其给药途径取决于预期的给药时间。开始可使用静脉内拉贝洛尔，口服甲基多巴或硝苯地平进行治疗，由于硝普钠可能导致胎儿氰化物中毒的风险，只能作为最后的选择。

结论

妊娠高血压发生率约5-10％，会引起胎儿、新生儿和产妇不良结局。它们还对妇女的长期心血管健康产生负面影响。必须对高危女性产前和产后进行高血压疾病监测。长期心血管结局方面的种族差异需要进行研究。需要更多的研究来确定怀孕期间的目标血压，尤其是在AHA/ACC指南修订之后。