加拿大高血压指南：妊娠高血压的管理(要点）
HypertensionCanada"sGuidelinesfortheManagementofHypertensioninPregnancy.
发布机构：加拿大高血压教育计划(CHEP,CanadianHypertensionEducationProgram)
发布日期：-5-1
CanJCardiol.May;34(5):-.
引读
妊娠高血压疾病（Hypertensivedisordersofpregnancy，HDP）是常见的，大约见于7%的加拿大孕妇；为此需要有效的管理，以减少产妇、胎儿和新生儿的并发症。本指南是加拿大的首个妊娠高血压管理指南，是由加拿大高血压教育计划机构与加拿大妇产科医师协会合作制定的，其主要目的是为了改善妊娠期妇女的高血压管理。
指南的主要内容包括妊娠期的血压测量和诊断，妊娠期非严重高血压的管理以及妊娠期严重高血压的管理。指南提出了7项处理建议，主要基于加拿大在妊娠高血压处理方面的证据。这些建议包括：妊娠期非重度高血压（SBP～mmHg和/或DBP80-mmHg）的起始降压治疗的阈值、血压目标值以及一线和二线抗高血压药物的指导。对于严重的高血压（SBP≥mmHg和/或DBP≥mmHg），需要紧急降压治疗以减少对母体、胎儿和新生儿造成的不良后果，并对所涉及的具体证据和理论进行了讨论。
该指南包括以下几个部分：
一、指南制定的方法
二、妊娠研究面临的挑战
三、妊娠高血压的治疗、测量和诊断
妊娠期非重度高血压（BP～/90-mmHg）的处理
妊娠合并重度高血压（BP/mmHg）的处理
四、总结/未来方向
五、实施
以及致谢、资金来源、补充资料、参考文献等。
前言
妊娠高血压疾病（HDP）的疾病谱较为广泛，包括慢性高血压（即妊娠前存已存在高血压以及妊娠20周前发生的高血压）、妊娠高血压（即妊娠20周后发生的高血压）和/或先兆子痫/子痫（妊娠高血压合并蛋白尿和/或其他靶器官损害）。HDP对母体、胎儿和新生儿结局有重要影响，包括：胎儿生长受限、早产、胎儿和新生儿的发病率和死亡率。新的证据表明，部分的HDP妇女由于同时存在多种危险因素（高血压、2型糖尿病和肥胖症），是发展为慢性肾脏疾病、早发性心血管疾病（心脏、脑血管和外周动脉）的高危人群。
值得注意的是，HDP妇女患心血管疾病的风险随着HDP的严重程度而逐渐增加：从妊娠高血压的1.7倍（（调整的危险比，95%CI，1.3-2.2）到重度子痫前期合并胎儿死亡的4.4倍（（调整的危险比，95%CI,2.4-7.9)。
本指南制定的目的是在证据基础之上为HDP的处理提供一个框架，不应取代临床判断。在确定如何最好地将指南的这些建议应用于个体的患者时，建议医生考虑患者的选择、价值观念和具体的临床情况。
妊娠研究面临的挑战
指南的制定过程中，面临若干个来自产科研究的方法学的挑战。
首先，妊娠高血压的定义随着时间的变迁已经发生了改变。较前的研究包括舒张压（DBP）≥90mmHg的孕妇，而新近的研究包括收缩压（SBP）≥mmHg或DBP≥90mmHg的孕妇。妊娠合并重度高血压的定义从妊娠后的/mmHg下调至妊娠后≥/mmHg的水平。
其次，如前所述，HDP代表了一组广泛的由不同的病理生理学为基础的疾病谱。因此，临床预后（如新生儿的出生体重）可能是基础过程（即母体内皮功能障碍）的结果，而不仅仅是母体血压值。此外，对于子痫前期的定义缺乏共识，从限制性定义（妊娠高血压+蛋白尿）到更广泛的定义（妊娠高血压+蛋白尿或一个以上的相关靶器官并发症）。这些定义上的差异可能影响临床研究的结果，故在评价研究结果时需加以考虑。
第三，与非妊娠人群的高血压研究相比，妊娠期抗高血压治疗的持续时间相对较短（通常为数周至数月）。第四，妊娠高血压研究的临床结局通常并非为严重的心血管事件或心血管死亡率，因此往往将它与孕产妇、胎儿和新生儿的不良结局有关的重度高血压，作为一个有效的替代结局指标，但证据的级别较低。
最后，妊娠期高血压研究的样本量通常很小，因此，这限制了对降压药物的不良事件发生率的准确评估。
测量与诊断
关于血压测量以及HDP的分类和定义，详见加拿大妇产科医生协会(SOGC)于年制定的《妊娠高血压疾病诊断、评估和管理指南》。
简而言之，女性应该在一个安静的环境中休息一段时间后使用标准化的规程测量血压，使用适当大小的袖带（即手臂周长的1.5倍），将手臂置于心脏的水平。同一次就诊时对于轻中度升高的血压需予再次测量，距第一次测量至少间隔15分钟。超过50%的血压读数≥/90mmHg的妇女存在白大衣效应。
妊娠期高血压的定义为SBP大于≥mmHg和/或DBP≥90mmHg（至少2次测量、间隔不少于15分钟的平均血压读数）。妊娠高血压的严重程度是基于存在靶器官受累（母体或胎儿本身）以及实际血压水平所考虑的。≥/mmHg的BP水平与孕产妇的卒中风险增加有关，因此被认为是诊断妊娠期重度高血压的阈值。
妊娠高血压疾病的简化分类见图1。
HELLP，溶血、肝酶升高和血小板减少。排除：白大衣高血压和短暂性高血压
妊娠合并非重度高血压(BP-/90-mmHg)的处理
妊娠期非重度高血压的治疗，对于减少孕产妇、胎儿和新生儿的并发症有重要意义。
这些并发症包括：妊娠损失（pregnancyloss）、需要高级别新生儿护理、早产儿和低体重出生儿。
发表于年的一项基于49项随机试验的系统评价（n＝）显示，妊娠期非重度高血压患者接受抗高血压药物治疗，可使进展为严重高血压的风险减半（相对危险度为0.49；95%CI，0.40-0.60）。这一发现在HDP范围内的患者均可获益。该系统性评价纳入的研究相对较早（年后仅4项），且样本量不大，方法学质量不高。
控制妊娠高血压研究（ControlofHypertensioninPregnancyStudy,CHIPS），是一项国际多中心随机对照试验，观察孕产期的血压指标对围产期和产妇结局的影响。入选的非重度妊娠高血压或慢性高血压的孕妇，被随机分为宽松血压控制组（目标DBP为mmHg）或严格血压控制（目标DBP为85mmHg）组。,CHIPS试验结果表明，在宽松血压控制组，重度高血压（定义为/mmHg）的发病率增加（相对危险度为1.8；95%CI，1.34-2.28）。在事后分析中，重度高血压的发生与妊娠损失风险、需要高级别护理的新生儿、低体重出生儿和早产儿有关。
用于孕妇的抗高血压药物如拉贝洛尔、甲基多巴、长效硝苯地平，或其他β-受体阻滞剂，在减少重度高血压发生方面的获益是类似的。此外，CHIPS的二次分析结果显示，在使用不同的抗高血压药物（如拉贝洛尔、甲基多巴或其他药）对临床结果影响的差异并显著的无统计学意义。
其他口服抗高血压药物，如可乐定、肼苯哒嗪和噻嗪类利尿剂可作为治疗妊娠高血压的二线药物，因为它们不会导致先天畸形或存在其它有害的证据。ACE抑制剂并非总是与先天性畸形有关，但确实可因引起的毒性不良反应（急性肾损伤和羊水过少）进而影响胎儿肾脏系统的发育，应避免使用。同样，血管紧张素受体阻断剂（ARB）在妊娠期的安全数据有限，也应避免在妊娠期使用，因为该类药引起胎儿毒性反应的机制与ACE抑制剂相似。总的来说，关于特定抗高血压药物的决定必须考虑患者和胎儿的情况、药物副作用（包括母亲的低血压）、药物的可用性、临床医生的经验和女性的偏好。妊娠期非重度高血压患者的其他管理因素不在本指南范围内讨论。
推荐
1.对于患有慢性高血压、妊娠期高血压或子痫前期的孕妇，抗高血压治疗推荐用于平均SBP测量≥mmHg或DBP测量≥90mmHg。（C级）
2.初始降压治疗应从以下一线口服药物单药开始：拉贝洛尔、甲基多巴、长效硝苯地平或其他β受体阻滞剂（乙酰丁醇、美托洛尔、品多洛尔和心得安）（C级）。
其他抗高血压药物可以作为二线药物使用，包括：可乐定、肼和噻嗪类利尿剂（D级）。
ACE抑制剂（C级）和血管紧张素受体阻滞剂（D级）不应用于孕妇。
对于接受降压治疗的慢性高血压或妊娠期高血压（B级）的孕妇，DBP应以85mmHg为目标。对于先兆子痫的孕妇（D级）可以考虑类似的目标。
如果单药的标准剂量（C级）不能达到目标血压水平，则应加用其他抗高血压药物。添加的药物应从不同的一线或二线的药物类别中选择（D级）。
妊娠合并重度高血压（BP/mmHg）的治疗
背景
在CHIPS试验的二次分析中，BP≥/mgHg与母儿不良结局相关，而与子痫前期的发生无关。这些因素包括：产妇住院时间延长10天，妊娠丢失或需要高水平的新生儿护理48小时，妊娠34和37周早产风险增加，低出生体重（即体重低于第10百分位），孕妇血小板×/L以及产妇的肝酶升高。由于妊娠期和产后即刻的中风是相对不常见的不良结局（每10万次妊娠30例），CHIPS试验期间的卒中发生率太低（仅有1例发生在严格控制血压组），故该研究没有发现两组患者之间的卒中发生率有显著差异。一项基于美国人口的大型研究报告指出，与血压正常的孕妇相比，患有HDP的妇女因卒中的住院率要高出5.2倍。一项来自28例HDP孕妇的报告，她们发生卒中的时间是在妊娠或产后早期。这些孕妇的的SBP≥mmHg者占95.8%(24人中有23人)，12.5%(24人中有3例)的女性为DBP≥mmHg。尽管包括处理妊娠期重度高血压的Cochrane系统评价的研究，还未表明立即降压对脑卒中有何的影响，但将血压降低至/mmHg以下水平，对于妊娠期预防脑卒中将起到重要作用，故予建议采纳。
至于妊娠期重度高血压的特定的降压管理，超出了本指南的范围，医院需要设置跨学科的医疗团队（即产科、产妇胎儿医学，以及合适的医学专家）参与处理，通过经常的评估、监测和分娩计划来确保母亲和胎儿的持续健康。
推荐：
伴有严重的高血压即SBP≥或DBP≥mmHg的孕妇，为了避免发生产科急症，需要立即的抗高血压治疗。
周
三
相
见
《鲁原心论坛》
陈鲁原
医院心内科
广东省心血管疾病研究所
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