生活中，很多人的血压很难控制，这种药换到那种药，这个医生换到那个医生，医院医院，血压始终无法得到很好的控制。这让不少高血压患者很苦恼。
为什么有些人的血压是如此的难以控制呢？
难治性高血压(RH)是一种特殊类型的高血压，国外数据显示难治性高血压占高血压人群的12％～18％，且有逐年升高的趋势。
难治性高血压患者比非难治性高血压患者心血管事件发生率增高2倍，常伴严重的靶器官损害，且心力衰竭、心肌梗死、肾功能不全、脑卒中的发病风险显著增高，预后较差。那到底什么是难治性高血压？难治性高血压应该怎么治疗？
一难治性高血压的定义
难治性高血压的定义：在改善生活方式基础上应用了包括利尿剂在内的三种降压药，而且这三种药物配伍合理、已经用至最大剂量或最大可耐受的剂量，并且至少治疗4周后，血压值仍未控制达标，或至少需要4种药物才能使血压达标。
比如：在改善生活方式基础上，联合使用了1种长效钙离子通道阻滞剂(CCB)比如硝苯地平缓释片、1种血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI，比如贝那普利)或血管紧张素受体阻滞剂(ARB，比如厄贝沙坦)和1种利尿剂（比如氢氯噻嗪），且每种药物均达到最大剂量或最大耐受量的情况下，血压仍在目标值以上，或者需要加用第四4种降压药联合使用才能使血压降至目标值。
如果需要加用第5种不同机制的降压药物仍不能控制血压达标（包括1长效噻嗪类利尿剂和一个醛固酮受体拮抗剂，这种类型的难治性高血压是更为特殊的难治性高血压，虽然发病率低，但是心血管事件风险更高。
二、认真分析血压没有很好控制的原因
诊断难治性高血压需要准确评估患者治疗后的血压，以排除假性难治性高血压，难治性高血压的诊断应首先排除：
1、治疗依从性差
文化程度、家庭背景、健康理念、经济条件、治疗方案复杂、对高血压的危害性认识不足、对长期服药的担心、对所服药物之间相互作用的担心、降压效果不佳、与医生沟通不足或对医生缺乏信任以及药物不良反应等诸多因素的影响，患者没有严格遵循医嘱接受药物治疗。只有严格按照医生的医嘱服药，才能正确评估患者的血压，避免错误地判断为难治性高血压。
2、白大衣高血压
患者受环境或者是心理等多种因素影响，在医生诊室内的血压水平会明显升高，而家庭自测血压和24h动态血压都正常，通过家庭自测血压和24h动态血压可以避免过高地评估血压。
3、不良生活方式没有得到有效改善
（1）肥胖是高血压的一个重要危险因素，患者为能很好地控制血压。(2)摄盐过量：会直接引起血压的升高，患者控盐困难；(3)酒精摄入超过30～50g／d是引起高血压的危险因素，还会使高血压更难以控制。(4)缺乏运动是高血压的独立危险因素，患者也未能有效增加运动。(5)社会、心理压力未能得到有效改善(如职业压力、社会支持度低)；其他如焦虑、愤怒、抑郁等不良情绪，恶劣的环境比如嘈杂、低温、空气污染)、睡眠质量差等都可能导致血压控制不良。
4、血压测量误差
测量前没有休息；每次测量时只测量一次；测量时使用的袖带偏小、放气的速度过快等等因素多会导致测量结果偏高；另外嘈杂的环境、没有排空小便、测量期间咳嗽、说话等等也会导致测量结果偏高。
5、其他药物引起血压升高
服用非降压药物可影响降压药物疗效或直接升高血压，是导致有些患者血压难以控制的潜在原因，这些药物包括非甾体类抗炎药、口服避孕药、激素替代疗法、拟交感胺类药物、免疫抑制剂、重组体人红细胞生成素、酪氨酸激酶抑制剂、抗抑郁药、糖皮质激素、盐皮质激素、非麻醉性镇痛药、选择性环氧化酶(COX)-2抑制剂、可卡因、安非他命、酒精、兴奋剂、天然甘草、中药成分(麻*)等等。注意排除这些因素。
6、降压治疗方案不合理
合理的多种降压药联合治疗方案有助于控制患者的血压。有些患者缺乏耐心，对每一种治疗方案都没有坚持足够的疗程，不断更换治疗治疗方案。
7、睡眠障碍
睡眠时间不足或睡眠质量差，特别是夜间睡眠时间少于6h或夜间多次觉醒，都可导致血压升高，引起难治性高血压。
睡眠质量差导致血压升高和阵发性高血压的机制与交感神经系统及肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）激活有关，包括睡眠剥夺、不安腿综合征等。
睡前使用沙坦类、β受体阻滞剂或中枢性α受体激动剂，可改善血压控制；而使用利尿剂治疗以及未坚持低盐饮食的患者，夜间可能会频繁排尿，导致睡眠中断，且短期使用利尿剂可增加交感神经活性(长期使用则通过降低血管平滑肌细胞内钠离子含量而降低血管对升压物质的反应性，从而降低血压)。
8、假性嗜铬细胞瘤
其特征是有间歇性的血压升高或血压波动，血压升高时，出现头痛、心悸、面色苍白等类似嗜铬细胞瘤的临床表现。
但是.患者并不存在分泌儿茶酚胺的嗜铬性瘤，血中与尿中的儿茶酚胺值和尿中苦杏仁酸值虽有时略高,但大部分正常。假性嗜铬细胞瘤患者常有颅内占位性病变,如星形细胞瘤,脑膜瘤和小脑肿瘤.在颅内高压和神经症状出现之前,即有酷似上述嗜铬细胞瘤的症状.有可能是脑肿瘤引起自视丘下部至延髓的交感神经系统兴奋所致。假性嗜铬细胞瘤患者的睡眠质量较差，如果长期睡眠质量不佳，也会出现阵发性高血压和血压升高相关的症状，特别是在下午和晚上。
9、继发性高血压
在现有的医学水平和检查手段情况下，能够发现导致高血压的确切病因，称之为继发性高血压；反之，不能发现导致高血压的确切病因，则称为原发性高血压。目前研究认为，继发性高血压占高血压人群的5%～10%，除外继发性高血压即为原发性高血压，占所有高血压人群的90%~95%；但随着医学水平发展和检查手段的不断先进，很多原发性高血压，被找到了具体病因，因此继发性高血压所占比例将不断增加；
1）常见继发高血压的疾病有：
原发性醛固酮增多症、肾实质病变、肾动脉狭窄、嗜铬细胞瘤、副神经节瘤、库欣综合征、主动脉缩窄等；
2）其他继发高血压的疾病：
如甲状腺功能减退、甲状腺功能亢进、高钙血症、原发性甲状旁腺功能亢进、先天性肾上腺增生，其他由先天性肾上腺增生引起的盐皮质激素增多综合征、肢端肥大症等。此外，睡眠呼吸暂停综合征由于低氧一复氧引起血管损伤等机制作用下导致血压升高，也属于继发性高血压。继发性高血压原发病未得到有效控制是临床上血压难以控制的重要原因，在3种降压药物(包括一种利尿剂)治疗，血压仍然无法控制，在进一步增加药物种类和剂量之前，需要再次排除继发性高血压。
10、遗传因素
有些难治性高血压患者有家族史，遗传因素在其中也起着重要作用
二、难治性高血压的治疗
1、继发性高血压：主要是治疗原发疾病，在治疗原发疾病的基础上配合合理的降压药物。
2、通过良好的医患沟通、健康教育和健康管理来提高患者的治疗依从性（即能够很好地按照医生的医嘱来服药）：
针对引起血压难以高血压的病因，逐一进行改善，比如针对如抑郁、焦虑症、失眠障碍进行相应的心理调节和治疗。
针对肥胖、过量摄盐、大量饮酒进行生活方式的调整；针对合并疾病的特殊药治疗进行相应药物的调整。
针对继发性高血压的原发疾病的治疗等等，虽然进行了上述针对性的处理和治疗，患者的血压仍然有可能得不到有效控制，虽然这些患者不是严格意义上的难治性高血压，但是其血压的难以控制却也是不争的事实。
当这些因素已经尽了最大努力之后仍然不可能或难以去除时，或去除之后血压仍然居高不下时，临床医生必须面对其“难治性”的现实，把这些患者归为“难治性”高血压患者，想办法把血压降下来。
3、调整和改善不良生活方式
改善不良生活方式对于难治性高血压患者血压达标有重要的意义：
(1)减轻体重可以有效降低血压；推荐超重和肥胖的患者降低5％～10％的体重以助于降低血压。
(2)限制钠盐摄入有助于降低血压水平及心血管事件的风险，限盐的作用在合并慢性肾功能不全、肥胖、黑色人种等人群尤为明显，因此要求难治性高血压患者每日摄盐量不超过6g，而24h尿钠测定对监测难治性高血压患者摄盐量非常重要，尤其是血压控制不佳的患者。
(3)健康的饮食方式有助于血压的控制：如低盐高钾饮食、低脂低胆固醇饮食，限制酒精摄入
(4)有氧运动可降低血压、保持健康体重：有研究显示每周3次快步行走运动，持续8～12周后可显著降低难治性高血压患者的日间动态血压，建议每周进行3～5次30～40min的有氧运动。
4、药物治疗原则
应首选指南推荐的血管紧张素转换酶抑制剂（普利类降压药）/血管紧张素受体拮抗剂（沙坦类降压）、CCB（地平类降压药）类和利尿剂联合治疗方案，并加到最大推荐剂量或最大可耐受剂量，根据降压药物药理学原则和临床经验进行调整，基本原则是：
1）联合使用作用机制互补、不良反应能相互抵消，阻断血压增高的所有可能机制的药物
2）使用长效制剂使血压控制更平稳；同时有助于增加难治性高血压患者的依从性
3）肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAS）激活是高血压的主要机制之一，对于肾素水平较高的患者使用RASI带来较好的降压效果。我国拥有自主知识产权的阿利沙坦酯降压效果强于其他沙坦类药物，而且不良反应更小。相比奥美沙坦酯能使24h动态血压的收缩压降低4—8mmHg。
4）由于难治性高血压患者常伴高钠盐摄入、液体潴留而致血压难以控制，因此需联合使用有效的利尿剂加以控制，可以使用吲达帕胺缓释片。
5）对于已接受多种药物联合治疗者，可加用醛固酮受体拮抗剂，特别是醛固酮水平较高的患者，可进一步降低血压水平，且安全性及耐受性较好，但需监测血钾，对肾功能不全的患者应慎用。研究"列显示醛固酮受体拮抗剂对难治性高血压有显著的降压作用，特别是在没有高容量负荷的低肾素或盐敏感高血压患者中显示了优于a或B受体阻滞剂的降压效能。
6）在使用CCB、ACEI／ARB、利尿剂、醛固酮受体拮抗剂的基础上，根据心率评估交感兴奋性，可使用第5种降压药物，如β受体阻滞剂或中枢性α受体阻滞剂（如可乐定、甲基多巴等），进一步降低血压水平，特别是交感神经张力高的患者；兼具有α受体和β受体阻断作用的降压药物可降低外周血管阻力及静息心率，如卡维地洛、拉贝洛尔等，在高血压治疗中具有一定的优势和价值；α受体阻滞剂可在血压控制不佳时加用（哌唑嗪：是一种α受体阻断剂，可作用于高血压、焦虑和恐慌症等；特拉唑嗪是一种选择性α1受体阻滞剂，用于高血压和治疗良性前列腺增生症。）
7）早晨和夜间分次给药也可改善全天血压控制。
8）限制钠盐摄入有利于控制血压的同时也有利于减少降压药物的用量
9）患者应学会家庭自我监测血压并记录血压和心率。特别是与诊室血压不一致时，家庭自我监测血压是调整和评估降压方案的重要依据。定期自我监测血压、定期复诊、定期复查血糖、血脂、肝肾功能和血钾情况。
5、具体用药方案参考：
A：是指血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）如依那普利、贝那普利、赖诺普利、培哚普利等普利类降压药；或者是血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）：如厄贝沙坦、氯沙坦、坎地沙坦、缬沙坦、奥美沙坦、替米沙坦、阿利沙坦等沙坦类药物。C：是指钙离子通道阻滞剂（CCB），如硝苯地平缓释片、氨氯地平片、西尼地平等地平类药；D：是指氢氯噻嗪噻、吲达帕胺缓释片等噻嗪类利尿剂或呋塞米等袢利尿剂；
1）包含利尿剂的三种降压药物联合治疗方案：A+C+D小剂量开始，逐渐调整到各自的最大推荐剂量或最大耐受剂量。如果仍然不能有效控制血压，可在“A+C+D”方案的基础上联合第4种药物治疗；
2）四种降压药联合治疗方案：（1）A+C+D+螺内酯在足量的“A+C+D”方案的基础上增加小剂量的螺内酯，即螺内酯20mg~40mg每天，是很多指南的推荐，对顽固性高血压的治疗显著效果。用药2周后血压仍持续高于/mmHg，或者治疗过程中出现严重男性乳房发育、女性乳房胀痛等不良反应者，均需换用其方案进行降压药治疗；
（2）“A+C+D”+特拉唑嗪（哌唑嗪）用药2周后血压仍持续高于/mmHg，或者治疗过程中出现出现直立性低血压者，需换用其方案进行降压药治疗。
（3）“A+C+D”+比索洛尔在足量的“A+C+D”方案的基础上增加比索洛尔，比索洛尔5mg晨起口服，1次/d，最大剂量为10mg。比索洛尔为高选择性β1受体阻滞剂，β-受体阻断剂通过负性肌力、负性频率的作用进一步降压用药。更适合心率过快或伴有心绞痛、心肌梗死后等冠心病患者以及伴有心衰的患者使用。2周后血压仍持续高于/mmHg，或者治疗过程中出现伴有临床症状的窦性心动过缓（心率50次/min），窦性停搏，或心功能明显恶化者均需换用其方案进行降压药治疗。
（4）“A+C+D”+卡维地洛（5）A+C+螺内酯+特拉唑嗪如果四种药物联合治疗方案仍然无法良好控制血压：在排除继发性高血压及进行生活方式调整的基础上可增加第五种药物。
3)五种降压药联合治疗方案：
（1）“A+C+D”+螺内酯+卡维地洛（比索洛尔）（2）“A+C+D”+螺内酯+特拉唑嗪（哌唑嗪）（3）“A+C+D”+螺内酯+中枢性α受体激动剂（如可乐定、甲基多巴）（4）“A+C+D”+螺内酯+利美尼定(莫索尼定)磷酸利美尼定和莫索尼定都是第二代中枢性降压药，选择性作用于延髓腹外侧核的Ⅱ-咪唑啉受体，故又称咪唑啉受体拮抗剂。该类药对α2-受体作用较弱，与咪唑啉受体有高度的亲和力。它通过与咪唑啉受体的结合而发挥降压作用，同时也减轻了与α2-肾上腺素能受体结合带来的副作用。并且该药临床上具有耐受性好、副作用小、安全性好、疗效显著等优点。这类药物可以单用也可以与其他的降压药物联合使用。
7、手术及器械治疗：去肾交感神经术；颈动脉压力感受器刺激装置植入术：颈动脉
压力感受器刺激治疗(BAT)通过植入脉冲发生器刺激颈动脉窦压力感受器降低血压，同时减慢心率、减轻心脏负荷、扩张动脉等。其他器械治疗目前为止，难治性高血压的器械治疗仍处于研究阶段。
难治性高血压诊断时需排除不良生活方式、依从性差、血压测量不准确、降压药使用不合理、精神心理因素、继发性高血压等问题所致的假性难治性高血压；治疗上应强调在生活方式调整基础上；在合理应用最大剂量或可耐受剂量“A+C+D”的基础上，联合更多种类的药物(包括醛固酮拮抗剂、β受体阻滞剂、α受体阻滞剂、)是控制血压的关键。
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