2月1213日 http://www.wuzhaojinlong.com/wlzl/5114.html过敏性休克的诊断和紧急处置
过敏性休克(anaphylacticshock)是一种全身性的过敏反应。临床上常可见到血压降低、呼吸急促、尿量减少、烦躁、心跳加速、脉搏加速、面色苍白、皮肤湿冷、神智丧失甚至昏迷等症状。如果抢救措施及时而得当，患者病情可迅速缓解;假如抢救延误或措施不当则可导致死亡，因此迅速而正确地处置是过敏性休克抢救成败的关键。本文后附一过敏性休克紧急处置流程，基层医生可裁下贴在诊室内以供抢救过敏性休克时参考。
1、过敏性休克的病因：
及时发现过敏原并迅速采取避免隔离措施对过敏性休克的治疗非常重要。引起过敏性哮喘的常见原因主要有以下几类：1.1药物：药物过敏是引起过敏性休克的最常见原因，尤其是注射途径给药。由于通常在注射药物后数分钟发病，发病急、病程短，所以药物诱发的过敏性休克很容易诊断。药物过敏所诱发的过敏性休克通常病情进展较快且危险性较大。可引起过敏性休克最常见药物包括青霉素、头孢类抗生素、普鲁卡因和碘化物造影剂等。复方氨基比林、白蛋白、复方氨基酸、氨苄青霉素、红霉素、庆大霉素、氨茶碱、右旋糖苷、强痛定、维生素B12、维生素B1等注射给药以及口服青霉素、磺胺类药物、头孢类抗生素也可导致过敏性休克。1.2血清和生物制剂：如输血(包括成分输血)、破伤风抗毒素、白喉类毒素和某些疫苗(如流感疫苗、乙肝疫苗等)均可诱发过敏性休克。1.3异性蛋白：如昆虫叮咬、蛇咬伤等，国外每年都有死于蜜蜂、*蜂、大*蜂、蜘蛛和蚊蝇叮蜇后引起过敏性休克甚至死亡的报道。1.4食物：对于某些严重过敏体质的患者，进食某些食物也可以引起过敏性休克。食物引起的过敏性休克发病时间通常在进食后半小时左右，所以过敏原也较易查明。过敏食物包括花生、豆类等坚果类、牛奶、鸡蛋、鱼虾蟹类、水果(桃子、菠萝等)等。花生过敏通常在儿童时期发生，尤其是未熟花生可引发严重过敏反应和休克，是食物过敏中导致死亡人数最高的一种。在美国90%因食物过敏引发的休克或死亡都是由花生导致的，仅在美国，每年就有约人死于花生过敏引发的过敏性休克，但我国目前报道较少。
2、发病机制：
过敏性休克的发生机制是I型变态反应，当过敏性体质患者受到过敏原剌激后可产生特异性IgE抗体并吸附在细小血管周围组织的肥大细胞膜上，当再次遇到相同过敏原时，即可与细胞膜上的IgE结合，介导肥大细胞释放组织胺、白细胞三烯和5-羟色胺等血管活性物质，导致微动脉和毛细血管前括约肌舒张，大量毛细血管开放，通透性增加，可出现大量血浆渗出血管外，使有效循环血量下降和血压降低。此外组胺和白细胞三烯还可选择性收缩微静脉和小静脉，使微循环内血容量扩大，大量血液被淤积在微循环内，致静脉回流量和心输出量急骤减少，诱发过敏性休克。
3、临床症状
过敏性休克因其过敏原和接触途径不同，临床表现也并不相同，临床症状有轻有重。轻者可呈现一过性症状，重者如青霉素过敏可在瞬间出现不可逆性休克，甚至死亡。过敏性休克通常发病非常迅速，大多数接受药物注射或昆虫叮咬的过敏性休克患者在5-15分钟即出现症状，严重者可在5分钟之内发作，往往发病越早病情越重，而食物过敏者则可在20-60分钟发病。患者在出现胸闷、喉头发紧和喘息的同时有面色苍白或紫绀，烦躁不安或晕厥，冷汗频频，脉搏细弱，血压下降等休克症状和体征。同时或稍后可出现皮疹、风团疹、皮肤瘙痒等皮肤过敏和恶心呕吐、腹痛、腹泻等消化道过敏等症状。严重时患者可伴发急性喉头水肿，导致窒息，危及生命。休克后期可出现意识不清、昏迷、抽搐等中枢神经系统症状和少尿或无尿等肾功能不全的表现。
4、紧急处置：
由于过敏性休克发病急骤，在治疗前往往来不及进行实验室检查，所以主要依靠病史、临床表现和体征来帮助判断。一般来讲，在明确接触抗原后的数分钟即发生的累及多个系统的全身过敏反应即能够帮助确诊。由于青霉素等药物过敏的发生虽然来势急骤，但只要处理及时得当，病人的恢复和预后都较良好，因此现场紧急处置非常重要，如皮下注射肾上腺素在任何基层医疗单位都可实施，但是如果将青霉素等引起的过医院，不进行现场紧急处置，往往在转院途中即出现危险。4.1一旦诊断为过敏性休克，应迅速判明过敏原因并立即脱离接触过敏原。药物过敏引起的应立即停药，青霉素皮试引起的应结扎注射部位近端肢体。同时置患者休克体位(一般采取卧位,头和胸部抬高20～30度,下肢抬高15～20度的体位,以增加回心血量和减轻呼吸的负担)。给予高流量氧气吸入，为4～5L/min，应及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。患者晕厥时可针刺人中穴。4.2根据病情严重程度立即皮下或肌注0.1%肾上腺素0.5～1ml，如果1分钟左右见效，可根据病情在10-30分钟重复肌注一次，如果在一分钟后未见缓解应以肾上腺素0.5～1ml加生理盐水5～10ml稀释后静脉注射，如果静脉注射困难可给予舌下注射，直至脱离危险。肾上腺素的及时应用往往是保证抢救是否成功的关键步骤。肾上腺素能使小动脉、微动脉收缩，增加外周阻力，提高血压，保证心脑等重要器官血液供应，并可迅速缓解支气管收缩，改善肺通气功能。4.3迅速建立静脉通道。在注射肾上腺素的同时，应迅速建立静脉输液通道并首先静脉推注地塞米松5～10mg，然后根据病情继续给予糖皮质激素维持治疗，直至病情稳定后酌情撤除。通常选用氢化可的松—mg或地塞米松5-15mg或甲基强地龙80-mg静滴，甲基强地龙应在60分钟以上静滴完，速度过快可引起心律不齐。因过敏性休克时可出现大量血浆渗出血管外，故应同时补充生理盐水等液体以维持组织灌注。4.4抗休克治疗：当收缩压降至80mmHg以下时，应该重新建立另一静脉通道给予抗休克药物，如静滴去甲肾上腺素，用1-2mg加入ml液体中，以每分钟4-10微克的速度滴入，或给予间羟胺10-40mg加入ml液体中缓慢滴注。升压药物应根据血压的波动情况随时调整滴速;伴有心力衰竭可同时给予其他具有抗休克的血管活性药，如多巴胺、多巴酚丁胺或多培沙明等。4.5维护呼吸道通畅，喉头水肿出现窒息先兆时,应立即气管插管或行气管切开术。呼吸衰竭者可肌注尼克刹米0.2-0.5mg或洛贝林3-10mg等。4.6可配合抗过敏药物。通常肌肉注射非那根25-50mg，或扑尔敏10-20mg。神智清醒者可口服左西替利嗪10mg或非索非那丁mg或地氯雷他定10mg。4.7心跳呼吸骤停者应立即进行心肺复苏术，包括保持呼吸道通畅、人工呼吸和胸外心脏按摩以及心内注射肾上腺素等。4.8在整个抢救过程中应始终密切注意观察血压、脉搏、呼吸和体温等生命体征，以便及时对症处理，有条件进行心电监护，直至脱离危险。抢救过程超过12小时者应注意纠正酸碱及水电解质平衡紊乱。4.9病情缓解在出院前，医生应负责向病人说明今后应注意避免的过敏原，以免再次发生过敏性休克。
李明华医生就医指南
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青岛上医仁家中医馆（原青岛医珍堂）
