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妊娠期肾脏会发生一系列生理性变化：肾脏体积增大，肾血流量和肾小球滤过率显著增加，至妊娠中期达到高峰，使体内的代谢产物排出增加，血清肌酐、尿素氮和尿酸水平会略低于非妊娠期。
二、哪些情况会影响慢性肾脏疾病患者的妊娠结局？
慢性肾脏病患者的肾功能状况（慢性肾脏病分期）、是否合并高血压和蛋白尿对妊娠结局影响有较大影响，而在慢性肾脏病病因中，狼疮性肾炎和糖尿病肾病等影响最为显著。
1.慢性肾脏病分期。
肾功能是影响妊娠结局的关键因素。随着慢性肾脏病的进展，肾功能损害加重，剖宫产、早产、小胎龄儿发生率均逐步升高，孕妇肾脏功能恶化、血压升高、并发子痫前期等的几率也逐步增高。
2.高血压。
慢性肾脏病患者高血压发生率较普通人群明显升高，慢性肾脏病患者妊娠后高血压发生率进一步增加，慢性肾脏病合并高血压患者并发子痫前期、肾功能恶化、死胎、胎儿生长受限及早产率较慢性肾脏病同期血压正常者明显增高，若血压不易控制或需要多种降压药物才可控制时，子痫前期的发生率进一步增加。
3.蛋白尿。
大量蛋白尿是慢性肾脏病进展的独立危险因素，慢性肾脏病患者妊娠可加重蛋白尿。蛋白尿导致母体低蛋白血症，可引起胎儿生长受限、新生儿窒息、甚至胎死宫内等情况。此外，肾病综合征会进一步加重孕妇高凝状态。
4.病情活动。
肾病综合征、慢性肾炎以及狼疮性肾炎是否病情活动对妊娠结构的影响也很大，而妊娠本身也可导致以上疾病病情活动。
三、慢性肾脏病患者怎样选择妊娠时机？
慢性肾脏病患者如何选择妊娠时机
绘者：医普惠明林明媚
1.妊娠时机。
慢性肾脏病患者应在慢性肾脏病早期（慢性肾脏病1～2期）且血压控制正常、蛋白尿定量1g/24h、无应用致畸药物的情况下可考虑妊娠，但仍需认识到妊娠的风险。
2.慢性肾脏病患者以下情况不推荐妊娠。
（1）慢性肾脏病3～5期。
（2）高血压难以控制的患者，建议暂缓妊娠，直至血压控制正常后。
（3）伴有大量蛋白尿的患者，建议暂缓妊娠，直至治疗控制尿蛋白定量1g/24h至少6个月。
（4）活动性狼疮性肾炎增加肾病复发、早产和子痫前期的风险，不推荐妊娠，建议暂缓妊娠，直至疾病治疗达到完全缓解状态或病情稳定接近完全缓解状态至少6个月。
（5）伴中重度肾功能损害的糖尿病肾病患者，妊娠后出现不可逆肾功能下降及进展到肾综范围蛋白尿风险高，不推荐妊娠。
以上情况慢性肾脏病患者如仍有强烈妊娠意愿，需要肾脏病医师和高危妊娠产科医师的密切随访及新生儿科医生的支持。
3.肾脏替代治疗患者妊娠选择。
透析患者的生育能力下降，强化透析才能提高胎儿的活产率，且即使强化透析患者妊娠风险仍然很高，不推荐血液透析和腹膜透析妊娠。出现病理妊娠后，药物或手术终止妊娠时孕妇大出血等风险明显增加。肾移植受者在医师的指导下，依据病情及治疗情况，择期妊娠，但不良妊娠结局的风险较健康人群高。胎儿丢失率、胎儿生长受限及感染发生率高，尤其是妊娠前Scr＞μmol/L，伴高血压和糖尿病的患者。肾移植受者如有生育意愿，移植后需要一段稳定的时间，调整药物至妊娠相对安全的抗移植排斥方案，且不影响移植肾功能，降低妊娠期急性排斥的风险。
四、慢性肾脏病患者如何进行妊娠自我管理？
1.妊娠前管理。
（1）避孕：所有慢性肾脏病女性患者在疾病缓解前均要严格避孕。对于育龄期女性，尽量避免使用对生育能力有影响的药物。
（2）生育能力：原发疾病和治疗药物可能影响患者的生育能力。肾功能损害加重，体内激素水平异常，不孕率增加；药物不良反应、抑郁症和使用免疫抑制剂都可导致性功能障碍，生育能力下降。尽量避免在育龄期女性使用环磷酰胺和雷公藤，可选择其他合适的药物如钙调蛋白抑制剂、硫唑嘌呤等。
（3）疾病优化管理：任何活动性肾脏疾病都有可能导致不良妊娠结局，推荐至少在尝试受孕前3~6个月采用妊娠期安全的免疫抑制剂来获得疾病缓解。
2.妊娠期管理。 （1）激素及免疫抑制剂：妊娠期应根据肾脏病请况，尽可能减少糖皮质激素的剂量，在疾病严重活动时，也可以使用大剂量甲泼尼龙冲击治疗，要选用不通过胎盘的皮质激素。除了激素，妊娠期可以使用的免疫抑制剂包括羟氯喹、硫唑嘌呤、环孢素A、他克莫司等。环磷酰胺、吗替麦考酚酯、来氟米特和甲氨喋呤有致畸作用，妊娠期禁忌使用，应至少在受孕前3~6个月停用。
（2）降压药物：建议谨慎维持妊娠期血压～/80～90mmHg，注意血压平稳下降，降压幅度不能太大。妊娠期安全的降压药物包括甲基多巴、拉贝洛尔和长效硝苯地平。β-受体阻滞剂（如美托洛尔）和钙通道阻滞剂（如尼莫地平和尼卡地平）仅在孕妇不能耐受上述推荐更安全的降压药时替代使用。利尿剂可导致血液浓缩、有效循环血量减少和高凝倾向，因此仅当孕妇出现全身水肿、肺水肿、脑水肿、急性心功能衰竭等情况时，才可酌情使用呋塞米等快速利尿剂。螺内酯可通过胎盘，妊娠期应避免应用。血管紧张素转化酶抑制剂可导致心脏和肾脏缺陷，妊娠期绝对禁止使用。
（3）其他常用药物：妊娠期促红细胞生成素相对缺乏，慢性肾脏病孕妇可发生严重贫血，影响胎盘和胎儿的生长。建议维持慢性肾脏病孕妇血红蛋白g/L，使用促红细胞生成素及口服铁剂纠正贫血是安全的。妊娠期女性血pH值偏碱性，除非出现严重酸中毒，慢性肾脏病孕妇一般不需要补充碳酸氢盐。关于治疗钙磷平衡及继发甲状腺功能亢进症常用药物的妊娠安全性研究有限。妊娠期可以用碳酸钙，但目前尚无司维拉姆、碳酸镧或拟钙剂等妊娠期使用的相关研究。伴大量蛋白尿和血清白蛋白20g/L的患者应该在整个妊娠期间预防血栓，非严重肾病综合征伴其他血栓高危风险因素如膜性肾病或血管炎也要考虑抗凝，可选择皮下注射低分子肝素抗凝，预期分娩时通常停止抗凝，但产后血栓风险高，应尽可能继续抗凝。
3.妊娠期随访。
妊娠期需要肾内科和产科医师合作，密切随访，以发现疾病活动及产科并发症，肾脏科至少4～6周随访1次，根据肾脏病的严重程度和进展，可以增加监测频率。随访时需要监测血压、肾功能、血尿酸、尿蛋白/肌酐比值、尿红细胞计数、中段尿培养、血糖、血脂、彩超等。
4.分娩期管理。
（1）终止妊娠的指征：孕妇或胎儿出现病情恶化，不宜继续妊娠时应终止妊娠。
（2）分娩方式：如病情稳定，无产科剖宫产指征，可考虑经阴道试产；但如果病情加重，估计不能短时间内阴道分娩时，可适当放宽剖宫产的指征。
5.产后管理。
慢性肾脏病患者的产后管理包括监测肾脏疾病活动情况、监测血压、尿常规和肾功能等；血栓高危患者，必要时继续预防血栓；鼓励患者母乳喂养；给予感情支持，以防产后抑郁症。鼓励慢性肾脏病患者使用最小剂量的妊娠期安全使用的药物，在疾病明显活动需要使用药物控制病情时，不能母乳喂养。
作者：*玉英
校对：林美燕
编辑：李晓慧
审核：陈欣欣
作者简介
*玉英
副主任医师，广东医院肾内科主任，广东省生物医学工程学会血液净化分会常委、血管通路学组常委，广东省中医药学会肾脏专业委员会常委，湛江市医学会肾脏病和血液净化分会常委，湛江市医学会风湿病分会委员，对各种急慢性肾脏疾病的诊治有较丰富的诊治经验，擅长血液净化技术的临床应用。
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栏目主编
刘华锋
医学博士，教授，主任医师，博士生导师。现任医院副院长、广东医科大学肾病研究所所长，中国中西医结合肾病学会委员，广东省医学会肾病分会、血液净化分会常委，湛江市医学会肾脏病与血液净化分会主任委员。国家科技进步二等奖获得者，曾主持国家自然科学基金4项。对各种慢性肾病和系统性红斑狼疮的诊治有专长，建立了当前粤西唯一的“慢性肾脏病防控重点实验室”和“慢性肾脏病规范化管理中心”。
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栏目简介
慢性肾病是严重危害人类健康的重大非传染性疾病，人群发病率高达10~12%。慢性肾病的最终结局是尿毒症，其高发病率、高致残致死率、高治疗费用和低知晓率导致本病防治任务极其艰巨，对患者、家庭及社会危害巨大。要战胜慢性肾病，单靠数量不多的医护工作者显然是不足的，需要广大慢性肾病患者自身以其家属、甚至社区公民的共同参与，实现以肾脏病专科医护工作者为主导、社会共同参与的慢性肾病防控局面。本栏目应此而生。
往期回顾
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1.第一篇中医之肾与西医的肾脏
2.第二篇什么是慢性肾脏
3.】第三篇我国慢性肾脏病流行情况
4.】第四篇慢性肾脏病的危害
5.】第五章为什么会罹患慢性肾脏病
6.】第六章急性肾脏病与慢性肾脏病的关系
7.】第七章为什么慢性肾脏病要早防早治
8.】第八章慢性肾脏病的遗传和传染问题
9.】第九篇慢性肾小球肾炎
10.】第十章肾病综合征
11.】第十一篇隐匿性肾炎
12.】第十二篇狼疮性肾炎
13.】第十三篇糖尿病肾病
14.】第十四篇高血压肾病
15.】第十五篇泌尿系结石与梗阻性肾病
16.】第十六章慢性肾盂肾炎
17.】第十七篇高尿酸血症与尿酸性肾病
18.】第十八章药物相关性肾病
19.】第十九篇肥胖相关性肾病
20.】第二十篇老年肾脏病
21.】第二十一章怎么正确留取尿液标本
22.】第二十二篇什么情况下需要肾穿刺活检
23.】第二十三篇怎样自我筛查慢性肾脏病
24.】第二十四篇什么情况下提示慢性肾脏病活动
25.】第二十五篇怎样正确看待慢性肾脏病患者的腰痛
26.】第二十六篇怎样正确看待慢性肾脏病患者的水肿
27.】第二十七篇怎么看待慢性肾脏病患者的夜尿
28.】第二十八篇怎样看待慢性肾脏病患者的蛋白尿
29.】第二十九篇怎样正确看待慢性肾脏病患者的血尿
30.】第三十篇怎样看待慢性肾脏病患者的血肌酐
31.】第三十一篇怎样合理控制慢性肾脏病患者的血压
32.】第三十二篇怎样合理控制慢性肾病患者的血糖
33.】第三十三篇怎么合理控制慢性肾脏病患者的血脂
34.】第三十四篇怎么合理控制慢性肾脏病患者的尿酸
35.】第三十五篇慢性肾脏病贫血的管理
36.】第三十六篇慢性肾脏病患者日常用药注意事项
37.】第三十七篇中医肾虚和慢性肾脏病的异同
38.】第三十八篇慢性肾脏病患者怎么合理进行中医调理
39】第三十九篇慢性肾脏病患者如何做好透析准备
40.第四十篇怎么正确看待慢性肾脏病最终进入透析
41.四十一篇慢性肾脏病患者的日常饮食
42.第四十二篇慢性肾脏病患者自我营养评估
43.第四十三篇合理饮水和食盐
44.第四十四篇烟酒对慢性肾病患者的危害
45.第四十五篇慢性肾病患者的家居环境与节息
46.第四十六篇慢性肾脏病患者的工作
47.第四十七篇慢性肾病患者的运动
48.第四十八篇慢性肾病患者的婚姻生活
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