主治白癜的中心 http://wapyyk.39.net/bj/zhuanke/89ac7.html心肌炎是心肌中有局限性或弥漫性的炎症病变，由于心肌病变范围大小、病变程度不同，轻者可无临床症状，严重可发生猝死。临床可呈暴发性、急性和慢性过程。诊断及时并经适当治疗者，大多数患儿预后良好，可痊愈。少数患儿迁延不愈者可能发展成扩张性心肌病。
引起心肌炎的原因很多，主要可分为感染性和非感染性两大类，其中病毒感染是最常见的病因。虽然病毒感染可致严重人类疾病，但大多数病毒感染通常没有症状或缺乏特异性症状，以致临床常常延误了对该类心脏疾病的诊断。本章节主要对病毒性心肌炎进行阐述。
表1心肌炎的病因
可引起病毒性心肌炎的病毒很多，据报道约有20多种病毒。肠道柯萨奇病毒B组最易引起病毒性心肌炎。近年来，腺病毒发病已接近柯萨奇病毒。此外，还有埃可病毒、微小病毒、巨细胞病毒、EB病毒、水痘病毒、腮腺炎病毒等。
小儿病毒性心肌炎诊断标准（中华医学会儿科学分会心血管专业组）：
1临床诊断依据
（1）心功能不全、心源性休克和心脑综合征。
（2）心脏扩大（X线、超声心动图检查具有表现之一）。
（3）心电图改变以R波为主的两个或两个以上的主要导联（Ⅰ、Ⅱ、aVF、V5）的ST-T改变持续4天以上动态变化，窦房传导阻滞，房室传导阻滞，完全性右束支传导阻滞，联律、多形、多源、成对或并行性期前收缩，非房室结及房室折返引起的异位性心动过速，低电压（新生儿除外）及异常Q波。
（4）CK-MB升高或心肌肌钙蛋白（cTnI或cTnT）阳性。
2病原学诊断依据
（1）确诊指标：
患儿心内膜、心肌、心包（活检、病理）或心包穿刺液检查，发现以下之一者可确诊心肌炎由病毒引起：①分离到病毒；②病毒核酸探针查到病毒核酸；③特异性病毒抗体阳性。
（2）参考依据：
有以下之一者结合临床表现可考虑心肌炎系病毒引起：①自患儿粪便、咽拭子或血液中分离到病毒，且恢复期血清同型抗体滴度较第一份血清高或降低4倍以上；②病程早期患儿血中特异性IgM抗体阳性；③病毒核酸探针自患儿血中查到病毒核酸。
3确诊依据
（1）具备临床依据2项，可临床诊断为心肌炎。发病同时或发病前1～3周有病毒感染的证据支持诊断。
（2）同时具备病原学依据之一，可确诊为病毒性心肌炎，具备病原学参考依据之一，可诊断为病毒性心肌炎。
（3）凡不具备确诊依据，应给予必要的治疗或随访，依据病情变化，确诊或排除心肌炎。
（4）应排除风湿性心肌炎、中毒性心肌炎、先天性心脏病、自身免疫性疾病以及代谢性疾病的心肌损害、甲状腺功能亢进症、原发性心肌病、原发性心内膜纤维增生症、先天性房室传导、心脏自主神经功能异、β受体功能亢进及药物引起的心电图改变。
4分期
（1）急性期：
新发病，症状及检查阳性发现明显且多变，一般病程在6个月以内。
（2）迁延期：
临床症状反复出现，客观检查指标迁延不愈，或病程多在6个月以上。
（3）慢性期：
进行性心脏增大，反复心力衰竭或心律失常，病情时轻时重，病程在1年以上。
1减轻心脏负担
急性期应卧床休息，限制体力活动。动物实验证明，运动可加重心肌细胞的损害。心肌炎恢复期也应避免剧烈活动，一般要休息6个月。
2控制心力衰竭
可应用速效利尿剂（呋塞米、依他尼酸）等。正性肌力药物洋地*（地高辛）和血管活性药物（多巴酚丁胺和多巴胺）等。但应用洋地*类药物时须慎重，因为心肌炎症可增加对洋地*的敏感性，剂量不宜过大，以免正常剂量引起中毒反应，使用时应减量1/3～1/2。
3纠正心源性休克
常发生于急性暴发性心肌炎。积极大剂量激素（甲基泼尼松10mg/kg）、正性肌力药物和血管活性药物联合应用。维持血压，合理静脉补充血容量。
4大剂量丙种球蛋白
丙种球蛋白有多抗原特异性IgG抗体，具有抗病毒抗原和抗细菌抗原的双重功能，近几年已较广泛应用于临床重症病例。可缓解病毒对免疫的损伤，通过免疫调节作用，同时有增加心肌细胞收缩的功能。剂量为2g/kg，分2～3天静脉滴注。
5改善心肌营养
1.6-二磷酸糖可作为一种能量代谢物，有助于糖酵解活性，增加心肌细胞内磷酸肌酸及ATP含量，改善细胞代谢，促进损伤细胞恢复。常用剂量为～mg/kg，静脉快速滴注，每疗程10～14天。磷酸肌酸1～2g/d静脉注射。辅酶Q10、天门冬氨酸钾亦可酌情使用。
6维生素C
能降低氧自由基，减轻心肌病变，可口服、静脉滴注。对于并发心源性休克患儿可缓慢静脉推注。静脉使用剂量每天～mg/kg（最大量不超过4g/d）。
7肾上腺皮质激素
目前尚存在争议。多数文献报道急性病毒性心肌炎早期激素治疗没有明确的益处。使用激素的指征：①暴发性心肌炎表现为突然的心力衰竭和心源性休克。②严重的心律失常和Ⅲ度房室传导阻滞。③心肌活检证实为慢性自身免疫性心肌炎，病毒检测阴性。对于上述情况，激素可减轻心肌炎症、水肿和过敏反应，拯救患儿生命。
8抗病毒药物
其作用为抑制病毒蛋白质的合成，抑制及分离病毒的RNA和DNA的复制。常用药物：①干扰素：每天万U/次，肌内注射；②对巨细胞病毒可使用更昔洛韦5～10mg/（kg·d），分2次，疗程5～7天；③对腺病毒、柯萨奇病毒可使用利巴韦林10mg/kg。
9调节免疫功能药物
胸腺素、转移因子和免疫核糖核酸等药物及中药*芪、麦冬、人参等具有调节免疫功能，临床可根据病情需要选择使用。
10抗心律失常治疗
病毒性心肌炎心律失常以室性期前收缩多见，随着疾病的恢复和痊愈大多期前收缩可消失。期前收缩较多时（6次/分钟），有自主症状，或其他的心律失常，常选用疗效好和副作用小的抗心律失常药物。
11中医中药治疗
我国研究发现，大剂量*芪（口服30g/d）对心肌炎有良好疗效，亦可配合其他中药复方制剂以提高疗效。
附：病毒性心肌炎的发病机制
参考文献
1.Valentinfuster，R.WayneAlexander.赫斯特心脏病学.第11版.胡大一，孙静平，译.北京：人民*医出版社，
2.SchultbeissHP，KuhlU，CooperLT.Themanagementofmyocarditis.EurHeartJ，，32：-
3.汪翼.马沛然病毒性心肌炎和原发性心肌病.济南：济南出版社，
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三里屯*
